Острый аппендицит в детском возрасте

Красноярская Государственная  Медицинская Академия

 

Кафедра детской хирургии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат:

 

"Острый аппендицит в детском возрасте"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Красноярск

 

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, наблюдаются значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого похода к решению тактических и лечебных задач.

 

Классификация

 

• Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный)
• Недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральные формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита)

 

Этиология и патогенез

 

В настоящий момент принята полиэтиологическая теория развития острого аппендицита, как первичная причина развития не исключается любая теория из раннее признанных – каловый камень, клубок аскарид, кишечная инфекция, стрессовая реакция, но для развития острого аппендицита необходимо несколько условий: наличие инфекции, нарушение кровоснабжения отростка, наличие ответной реакции организма.

В развитие воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка или кишечника. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования. Общеизвестно и влияние анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста: чем младше ребенок, тем быстрее развиваются деструктивно-некротические изменения в стенке червеобразного отростка. Определенную роль играют и местные защитные реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. Так, редкость острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста, связывают с малым количеством фолликулов в червеобразном отростке. Редкость аппендицита у детей до года также объясняют и характером питания в этом возрасте (преимущественно молояная жидкая пища).

Морфологические особенности червеобразного отростка у детей раннего возраста предрасполагают к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование червеобразного отростка с ускоренным развитием выраженных деструктивных форм аппендицита.

Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалия червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел и паразитов, образование каловых камней.

 

Клиническая картина и диагностика

 

Клинические проявления острого аппендицита  у детей вариабельны и во многом зависят от реактивности организма, анатомического положения червеобразного отростка и возраста ребенка. Общая характеристика клинической картины – преобладание общих неспецифических симптомов над местными. В генезе подобных реакций имеет значение относительная незрелость отдельных органов и систем, в первую очередь ЦНС и вегетативной нервной системы. Эти явления выражены там больше, чем младше ребенок.

Клиническая картина  острого аппендицита у старших  детей.

Клиническая картина острого аппендицита  у детей старшей возрастной группы более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

Начальный симптом заболевания – внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через 4–6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, не исчезающая, а лишь несколько стихающая на время.

Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении, больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении – почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении – на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении – над лобком.

Один  из наиболее постоянных симптомов острого  аппендицита у детей – рвота, развивающаяся почти у 75% больных и носящая рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитие разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах выявляют примесь желчи.

Достаточно  часто отмечают задержку стула, иногда появляется жидкий стул не ранее чем  на 2-е сутки от начала заболевания. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу, при выраженном вторичном проктите каловые массы могут иметь вид «плевков» слизи, иногда даже с примесью небольшого количества крови.

Язык  в начале заболевания влажный, часто  обложен белым напетом. С развитием  токсикоза и эксикоза язык становится сухим, шероховатым, на нем появляются наложения.

Диагностика

Патогномоничных симптомов острого аппендицита  нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита

При развитии перитонита отмечается вынужденное положение больного на правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями

При осмотре  живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье – Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова – усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр.

В крови  – лейкоцитоз до 5–17*10⁹/л со сдвигом формулы влево.

При пальцевом  исследовании прямой кишки отмечается болезненность при пальпации  правой стенки таза (особенно при тазовом  положении отростка).

Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания.

Клиническая картина  и диагностика острого аппендицита  у детей раннего возраста.

Вследствие  функциональной незрелости нервной  системы в этом возрасте почти  все острые воспалительные заболевания  имеют сходную клиническую картину (высокая температура тела, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет, судить о наличие этого симптома можно лишь по косвенным признакам. Наиболее важный из них – изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью детей младшего возраста и встречается почти у трети больных.

Повышение температуры тела при  остром аппендиците у детей первых лет жизни бывает почти всегда. Нередко температура тела достигает 38–39⁰С. Довольно постоянный симптом – рвота. Для детей раннего возраста характерна многократная рвота (3–5 раз).

Почти в 15% случаев отмечают жидкий стул. Расстройство стула наблюдают в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположение червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей этой возрастной группы почти не встречается. Обычно боль локализуется около пупка. Такая локализация связана с анатомо-физиологическими особенностями: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентеральных лимфатических узлов.

При диагностике ориентируются также на основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Это обусловлено возрастными особенностями психики, в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. При проведение пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. Оправдан метод осмотра детей в состоянии медикаментозного сна. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше диагностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, которые в этом возрасте встречается относительно редко. Тем не менее пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз и др.)

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечают увеличение количества лейкоцитов в  периферической крови до 15–20*10⁹/л. Нередко наблюдают и гиперлейкоцитоз (25–30*10⁹/л).

Аппендицит у новорожденных

Заболевание развивается преимущественно  у недоношенных детей с массой тела от 1 до 2 кг в возрасте 7–20 дней. В анамнезе у всех детей – перенесенная перинатальная гипоксия, инфицирование, нарушение мозгового кровообращения. Заболевание начинается остро, с нарастанием симптомов инфекционного токсикоза появляются рвота с примесью желчи, вздутие живота, задержка стула. При осмотре в первые 12 ч от начала ухудшения удается выявить местные симптомы: локальную болезненность в правой подвздошной области, пассивное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, а при тенденции процесса к ограничению можно пальпировать инфильтрат. Температурной реакции, как правило, не бывает, количество лейкоцитов колеблется в больших пределах (от7 до 18*10⁹/л) с тенденцией к повышения. Позднее в связи с быстрым прогрессированием воспалительного процесса и нарастанием токсикоза выявляют симптомы разлитого перитонита.

Диагностика острого аппендицита  у недоношенных детей из группы риска трудна вследствие сложности дифференциальной диагностики с некротическим энтероколитом. Для некротического энтероколита прежде всего характерно стадийное течение с постепенным ухудшением состояния и нарастанием клинико-рентгенологических симптомов. При аппендиците заболевание начинается остро. Для энтероколита характерен черный жидкий стул с примесью слизи, зелени, крови, а для аппендицита – задержка отхождения «оформленного» стула.

Рентгенологически при аппендиците  у новорожденных часто определяют затемнение в правой половине живота на фоне паретически вздутых петель кишечника (особенно толстой кишки), отсутствие утолщения кишечных стенок. При некротическом энтероколите газонаполнение кишечника резко снижено; из-за значительного гидроперитонеума наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. Однако решающим в диагностике является динамика указанных симптомов на протяжении ближайших 3–6 ч интенсивной детоксикационной, регидратационной и противовоспалительной терапии. Отсутствие положительной динамики в общем состояние ребенка и нарастание местных симптомов указывают на воспалительный процесс в брюшной полости и требуют экстренной хирургической помощи.

Дифференциальная диагностика. У  детей старшей возрастной группы острый аппендицит дифференцируют с заболеваниями ЖКТ, желчевыделительной и мочевыделительной систем, заболеванием половых органов у девочек, геморрагическим васкулитом. В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респераторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.

 

Лечение

 

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической  точки зрения случае, но и при  обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка.

Обезболивание детей, особенно раннего  возраста должно быть только общим.

У детей  вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в  кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время  операции и снижает опасность  перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), которые у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.