Острый гепатит, острый холецистит , холедохолитиаз

3. Жалобы на зуд кожи.

4. Жалобы на желтуху,  выделение мочи цвета пива  и обесцвечивание кала.

5. Обильная кровавая рвота.

6. Жалобы на вздутие  живота.

Основными внепеченочными жалобами являются:

1. Жалобы на повышенную  кровоточивость.

2. Жалобы на гормональные  расстройства (импотенцию, нарушение  менструального цикла и др.).

3. Жалобы на истощение  (похудание).

Для больных с заболеваниями  печени и желчевыводящих путей особенно характерны многочисленные общепатологические жалобы, которые в клинической  практике излагаются в виде отдельных  синдромов: 1) астеноневротический, 2) неврозоподобный, 3) энцефалопатический. 4) субфебрильный, 5) холецистокардиальный, или холецистокоронарный, 6) гипоталамический, 7) артрический.

Особое место среди  жалоб занимает боль в правом подреберье, которая наблюдается при раде заболеваний печени и желчных  путей.

Боль при заболеваниях печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) Следует каждый раз детально выяснить характер боли, обращая внимание на ее иррадиацию, причину или факторы ее возникновения. Для печеночной патологии и заболеваний  желчных путей характерна иррадиация боли вверх вправо и кзади: в правое плечо, лопатку, поясничную область, иногда в правую половину головы. Реже боли иррадируют влево, в область сердца, что иногда дает повод для диагностических  ошибок (например, неправильно устанавливают  диагноз стенокардии).

Для желчной колики характерна значительная интенсивность и продолжительность  боли (обычно несколько часов и  даже суток), которая вскоре после  устранения причины желчной колики быстро исчезает или интенсивность  ее резко уменьшается. Эти боли обычно локализуются в области проекции желчного пузыря

Для заболеваний печени более  характерны умеренные, длительные болевые  ощущения в области всего правого  подреберья Возникновение этих болей  или резкое усиление непрерывно ощущаемой  небольшой болезненности часто  обусловлено погрешностями в  еде (жирная, жареная пища, алкоголь и его суррогаты и т.п.) или  же связано с физической работой, сотрясением тела и т.д. Особенно важно выяснить, не развилась ли во время или после болей в  правом верхнем отделе живота желтуха  или субиктеричность склер.

У некоторых больных с  заболеваниями желчного пузыря наблюдается  эзофагалгический (пищеводный) синдром, который характеризуется упорной  тупой болью за грудиной, сочетающейся с изжогой. У этих больных после  обильной еды иногда появляется ощущение кола за грудиной. Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения  при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Печеночная диспепсия. Жалобы на печеночную диспепсию понижение аппетита, чувство распирания, полноты и тяжести в области правого подреберья, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти диспепсические жалобы объясняются расстройствами секреции желчи (и, следовательно, переваривания жиров в кишечнике) и нарушениями обезвреживающей функции печени, а также нервнорефлекторными изменениями желудочной секреции и нарушениями моторной функции кишечника.

При заболеваниях печени и  желчевыводящих путей, в особенности  в остром периоде, нередко заметно  снижается или полностью отсутствует  аппетит. Характерным признаком  является неприязнь и даже отвращение к определенному виду пищи, например, к жирной пище. У некоторых больных  запах жирной, жареной, тушеной мясной пищи, иногда даже воспоминания о ней  вызывают отвращение и тошноту

Обычно после приема небольшого количества пищи быстро наступает чувство  сытости, сопровождаемое ощущением  расширения, полноты и тяжести  в области правого подреберья. Иногда эти явления распространяются кзади и вправо, и больные долго  чувствуют давление и глиссоновой  капсулы. Если растяжение глиссоновой  капсулы происходит медленно, боли нерезкие, тупые (например, при гепатитах, хронических застойных явлениях в печени). Если же растяжение капсулы  печени развивается быстро, в течение  нескольких часов, боли бывают настолько  сильными, что могут симулировать картину острого живота. Примером служат боли в правом подреберье при  острой сердечной недостаточности (при инфаркте миокарда), когда в  течение нескольких часов развиваются  явления застоя крови в печени.

Боль при заболеваниях желчных путей обусловлена воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря Чаще всего причинами сильных  болей бывают спазм мускулатуры  желчного пузыря, гипертензия, прохождение  конкремента через желчные протоки  Реже боли вызываются дискинезией желчных путей, при которой расстраивается координированная деятельность гладкой мускулатуры отдельных звеньев желчевыводящих путей. Причиной дискинезии являются нарушения симпатической и парасимпатической регуляции двигательной функции желчевыводящих путей. В зависимости от вида функционального нарушения дискинезии желчного пузыря и желчных путей бывают гипотоническо-гипокинетического типа и гипертоническо-гиперкинетического типа. Для первого типа дискинезии характерны постоянные, но периодически усиливающиеся болевые ощущения и чувство распирания в правой подреберной области. Дискинезии гипертоническо-гиперкинетического типа проявляются периодически возникающими коликами в области желчного пузыря, которые обычно малоинтенсивные, быстро проходят и легко копируются инъекциями спазмолитических средств.

При ряде заболеваний печени и желчных путей у больных  изменяются ощущения вкуса во рту (горечь, иногда металлический привкус)

Часть больных испытывает ощущение сухости во рту, реже жажды. Иногда, напротив, отмечается повышенное слюноотделение. Однако оно чаще встречается  при некоторых заболеваниях желчных  путей, обусловленных глистной инвазией, например, аскаридозе желчных путей, а также при хронических поражениях поджелудочной железы, нередко осложняющих  заболевания желчных путей.

Некоторые больные с заболеваниями  печени и желчных путей жалуются на изжогу, отрыжку, особенно часто  на тошноту, иногда на рвоту.

Тошнота нередко возникает  в связи с приемом пищи, в  особенности жирной, жареной, тушеной, а иногда и вне связи с едой, часто при сотрясении тела, например, при тряской езде, при работе в  наклонном положении и т.д.

Во многих случаях тошнота  заканчивается рвотой, которая далеко не всегда облегчает состояние больного, как это бывает при желудочных заболеваниях, и не всегда приводит к прекращению болей. Напротив, у  многих больных повторная рвота  с примесью желчи даже усиливает  боли (например, при приступах желчной  колики).

При заболеваниях желчных  путей часто наблюдаются нарушения  деятельности кишечника, вздутия живота, малоинтенсивная и нелокализованная боль по всему животу, склонность к  запорам, реже поносам, иногда их чередование. Поносы, как правило, беспричинные. Они возникают чаще по утрам («утренняя  диарея») и выражаются в императивном позыве на стул и жидких испражнениях сразу после завтрака. Нередко  у больных отмечается метеоризм, усиливающий болевые ощущения и  вызывающий чувство распирания в  области правого подреберья.

Зуд. Частым симптомом болезни печени и желчевыводящих путей является кожный зуд. Он обусловлен накоплением в крови желчных кислот и обычно наблюдается во всех случаях, когда затрудняется желчеотделение. При желчно-каменной болезни зуд часто сочетается с желтухой, однако нередко наблюдается и без нее. В частности, у некоторых больных он не имеет распространенного характера, а локализуется в какой-то всегда строго определенной области, например, (часто) под правой лопаткой, иногда весьма беспокоя больных. Иногда кожный зуд, резко усиливаясь к ночи, лишает больного сна и приводит к физическому и психическому истощению

Желтуха. Желтуха -- окрашивание в желтый цвет кожи, склер глаз, слизистых ободочек, других тканей организма, развившееся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, свидетельствует о заболевании желчевыводящих путей.

При расспросе больных, страдающих заболеваниями печени и желчных  путей, важно выяснить цвет мочи и  кала, так как это имеет особое значение для распознавания характера  желтухи.

Для паренхиматозной и  холестатической желтухи характерно выделение мочи цвета пива и обесцвечивание кала

Механизмы возникновения  желтухи при различных заболеваниях изложены в разделе «Симптомокомплексы гипербили-рубинемий (желтухи)».

Обильная кровавая рвота вызывается разрывом варикозно расширенных вен в нижней трети пищевода, где обычно при циррозе печени развиваются анастомозы между сосудами воротной и нижней полой вены (см.раздел «Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени»).

Увеличение живота у больных с заболеванием печени связано с метеоризмом или накоплением свободной жидкости в брюшной полости -- асцитом (см.разделы «Физикальные методы исследования» и «Симптомокомплекс нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени»).

Патологические процессы в печени и особенно в жел-чевыводящих  путях часто сопровождаются различными нервно-рефлекторными и гуморальными нарушениями, которые сгруппированы  в отдельные клинические синдромы

Общие клинические  синдромы. Астеноневротический синдром- общая разбитость, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, нарушения сна, головная боль (правосторонняя цефалгия или «печеночная мигрень»), снижение физической и умственной работоспособности

Неврозоподобный синдром тревожные состояния, депрессия, ипохондрия, замкнутость, мнительность, агрессивность и ДР.

Энцефалопатический  синдром: снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени, неадекватное поведение и др.

Субфебрильный синдром: затяжной субфебрилитет, периодическое познабливание, симптомы интоксикации. В некоторых случаях температура может значительно повышаться на короткое время (температурные свечи). Это повышение температуры сопровождается кратковременным чувством сильного озноба, резкой разбитости, общей слабостью.

Холецистокардиаяьный (холецистокоронарный) синдром: кардиалгия -- длительные тупые боли в предсердечной области, возникающие после обильной еды; транзиторные нарушения сердечного ритма (экстрасистолии), изменение зубца Т на ЭКГ -- уплощение или инверсия.

Типоталамический  синдром: пароксизмы ознобоподобного тремора, артериальная гипертензия, симптомы стенокардии, пароксизмальная тахикардия, мышечная слабость, гипергидроз.

Артрический синдром: артралгии, клинические признаки реактивного полиартрита.

Анамнез болезни  н анамнез жизни. История настоящего заболевания и история жизни больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей исследуются в полном соответствии со схемой, изложенной в разделах «Болезни органов дыхания» и «Болезни сердца».

При расспросе больного по истории его заболевания необходимо выяснить, как оно началось и после  чего возникло.

Так, если заболевание началось с болей в правом подреберье, а  затем развилась желтуха, то вероятнее  всего это поражение желчевыводящих путей с механической желтухой. Если же больной указывает на появление  вначале темной мочи цвета пива и  общего недомогания, а уже затем  на развитие желтухи, то можно предположить заболевание печени (например, вирусный гепатит) с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики вследствие желчно-каменной болезни  появляются в большинстве случаев  после погрешности в еде (жирная пища), тряской дороги и при различных  инфекциях (ангина и другие заболевания).

При подозрении на инфекционное заболевание печени (острый вирусный гепатит) необходимо поинтересоваться, не было ли случаев вирусного гепатита в окружении больного (дома, на производстве и т.д.), парентерального введения лекарств, переливания крови или  ее компонентов, оперативных вмешательств и т.п.

Для исключения лекарственного поражения печени следует попросить  каждого больного перечислить все  лекарства, которые он получал в  последние 3 недели, уточнить названия и курсовые дозы этих лекарств.

Знакомясь с историей жизни  больного, врач должен стремиться выяснить причины, которые могли способствовать развитию заболевания печени и желчевыводящих путей.

Важное значение имеют  сведения о наличии ранее желтухи  и болей в области правого  подреберья, приступов желчных колик, зуда кожи в прошлом. Следует также  узнать, не обнаруживалось ли увеличение печени и селезенки в прошлом  при осмотре больного врачом по другому  поводу.

Сведения о перенесенном ранее гепатите, в том числе  вирусном, может навести врача  на мысль о возможном развитии хронического гепатита или цирроза  печени.

Указание на увеличение селезенки  с рождения или раннего детского возраста, пупочный сепсис, травму, нагноительные  процессы в брюшной полости дает основание заподозрить одну из причин нарушения портального кровообращения.

Длительные заболевания  желудочно-кишечного тракта (энтериты, энтероколиты) могут быть причиной поражений печени в результате нарушения  всасывания витаминов и белков из кишечника.

Особое внимание необходимо обратить на систематическое злоупотребление алкоголем, возможность интоксикации гепатотропными ядами, например, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и др. Расспрос больного о злоупотреблении алкоголем следует проводить в отсутствии других больных, иначе он может дать неверные сведения. Нужно выяснить количество алкоголя, обычно употребляемого больным, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко данные об алкоголизме больного можно получить от его родственников. Токсическое поражение печени позволяет подтвердить полученные от больного сведения о злоупотреблении алкоголем, применении гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), указания о профессиональных вредностях (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.).