Острый панкреатит

ОСТРЫЙ  ПАНКРЕАТИТ

В. И. Филин, А. Д. Толстой 
"Энциклопедия боли"   
 

Острый панкреатит - очень опасное заболевание, в  основе которого лежит полное или  частичное самопереваривание (некроз) поджелудочной железы.

В поджелудочной  железе вырабатываются основные ферменты, полностью расщепляющие белки, жиры и углеводы пищи. В норме в железе эти ферменты находятся в неактивном состоянии, а активируются только, попав  в просвет кишки; при этом катализаторами (активаторами) панкреатических ферментов  служат желчь и кишечный сок.

При остром панкреатите  вследствие тех или иных причин происходит активация ферментов в самой  поджелудочной железе. Они-то и повреждают тканевые структуры органа. К развитию острого панкреатита ведут такие  патологические процессы, как перевозбуждение  секреции железы, расстройства оттока панкреатического сока, а также изменение  его химических свойств (повышение  вязкости). В зависимости от наличия  и сочетания тех или иных факторов врачи следующим образом подразделяют острые панкреатиты по их происхождению:

1) панкреатит пищевого и алкогольного происхождения; в основном в этой группе действует фактор перевозбуждения секреции; отчасти при сильной алкогольной нагрузке - фактор повышения вязкости панкреатического сока, вызванного алкоголем; преимущественно встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

2) билиарный, т. е. связанный с заболеваниями желчевыводящих путей, панкреатит - большинство случаев связано с желчнокаменной болезнью; в основе лежит фактор закупорки протоков с нарушением оттока панкреатического сока и последующей активацией ферментов желчью; встречаются сочетанные формы заболевания (острый холецисто- и холангиопанкреатит - сочетания с острым холециститом или холангитом); наблюдается преимущественно у женщин, в любом возрасте;

3) гастрогенный панкреатит - развивается на почве хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва, дивертикул и др.), сочетании факторов - гиперсекреция при язвах, нарушение оттока сока при дивертикулах, иногда-прямое повреждение поджелудочной железы при пенетрирующих язвах; несколько чаще встречается у мужчин, в молодом и зрелом возрасте;

4) панкреатит сосудистого (ишемического) происхождения; в основе лежит ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы при атеросклерозе, артериальной гипертензии, аневризмах аорты и т. п.; наблюдается в пожилом и старческом возрасте;

5) инфекционный панкреатит - возникает при поражении поджелудочной железы микробными и вирусными ядами при некоторых инфекциях - гепатите, сыпном тифе, паротите (свинке); чаще поражаются молодые люди или дети (паротит);

6) токсико-аллергический панкреатит - вызывается немикробными ядами (токсинами) с участием фактора аллергии; наблюдается при воздействии солей тяжелых металлов, органических веществ (краски, растворители и т. п.), некоторых лекарств (гормоны, противоопухолевые препараты) и др.; может встречаться в любом возрасте;

7) панкреатиты при врожденном патологическом состоянии поджелудочной железы (узкие протоки, неправильное расположение и т. п.), а также при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез; сюда же относится панкреатит при муковисцидозе - заболевании, для которого характерна повышенная вязкость соков организма, в том числе и панкреатического; встречается в детском и молодом возрасте;

8) травматический и послеоперационный панкреатит - связаны как с непосредственной механической травмой поджелудочной железы, так и с сопутствующими обстоятельствами (острой кровопотерей и шоком при множественных повреждениях, их осложнениями, операционным стрессом, действием наркоза и т. п.); близки к этой группе острые панкреатиты при отравлениях, у обожженных и т. д.

Независимо от происхождения, острый панкреатит развивается  однотипно. В самопереваривании  железы участвует набор агрессивных  ферментов, расщепляющих белки (трипсин, химотрипсин, пептидазы), жиры (липаза и фосфолипаза) и углеводы (амилаза). Их действие вначале проявляется  отеком, при котором ткань органа «распухает» - отечный панкреатит. При  нетяжелых формах этим все и ограничивается, при лечении отек проходит без  серьезных последствий. При более  тяжелых формах прогрессирующий  отек приводит к сдавлению питающих орган сосудов и образованию  очагов некроза - некротический панкреатит. Объем некроза может быть небольшим  при среднетяжелой форме (мелкоочаговый  некроз), значительным при тяжелой (крупноочаговый Некроз) и тотальным при так  называемых «молниеносных», смертельных  формах, когда омертвевает вся  или почти вся поджелудочная  железа.

Таким образом, судьба больного с острым панкреатитом во многом определяется объемом некроза  поджелудочной железы. При этом наиболее часто встречаются легкие формы; чем тяжелее панкреатит, тем реже он встречается. Поэтому общая летальность  при этом заболевании всего 4-5%, но число случаев тяжелых форм с  течением времени не уменьшается, так  как заболеваемость панкреатитом растет. Раньше, в начале века, умирали практически  все пациенты с некрозом поджелудочной  железы; теперь, в конце века, умирают примерно половина таких больных. Чтобы добиться этого, применяется сверхинтенсивное и дорогое лечение, разработка которого к настоящему времени еще не завершена.

Патологический  процесс при остром панкреатите  имеет разное содержание в разные сроки от начала заболевания.

В связи с  этим выделяют 4 периода болезни:

1) ранний, или ферментативный; отек и некроз железы первично вызваны активацией ферментов; продолжается первые 5-7 суток; процесс при тяжелых формах сопровождается поражением не только самой поджелудочной железы, но и окружающих железу органов, брюшины (перитонит), но также всасыванием в кровь ферментов и продуктов распада тканей, т. е. интоксикацией (отравлением организма); при тяжелой степени ферментной интоксикации отмечается множественное поражение органов - сердца, легких, почек, головного мозга; смерть больных с молниеносным панкреатитом и половины больных группы «В» отмечается именно в эти сроки;

2) реактивный период; если организм справляется с ферментной интоксикацией, то при наличии очагов некроза наступает реакция окружающих тканей на них; основной процесс - панкреатический инфильтрат (прощупываемый конгломерат в зоне поджелудочной железы); основной симптом - лихорадка (вызвана продуктами рассасывания некроза); основные осложнения - со стороны желудка (острые язвы) из желчевыводящих путей (желтуха вызвана сдавлением протоков); период продолжается с 7-го по 10-14-й день, т. е. во вторую неделю заболевания; чем тяжелее панкреатит, тем этот период быстрее заканчивается и переходит в следующую фазу;

3) период гнойных осложнений - с 10-14-го дня от начала заболевания; очаги некроза подвергаются инфицированию и нагноению, при этом мертвые ткани отделяются от живых с образованием секвестров; процесс сопровождается гнойной интоксикацией, как при любых острых воспалениях; нагноение захватывает не только и не столько саму железу, но и окружающую орган жировую ткань; образуются гнойники и флегмоны, сначала вокруг поджелудочной железы, а потом - гнойные затеки в отделенные от железы отделы живота; гной может прорваться в плевральные полости, в брюшную полость; гной разъедает кровеносные сосуды, вызывая труднооста-новимые внутренние кровотечения; он может повредить и стенки желудка и кишечника с образованием свищей; наконец, в этом периоде наблюдается и общее заражение крови - сепсис;

4) если лечение  прошло успешно, то наступает  период исходов острого панкреатита; при легких формах восстановление происходит быстро (2-3 недели) и без осложнений; среднетяжелые формы восстанавливаются вместе с рассасыванием инфильтрата (1-2 месяца); при этом в половине случаев исходом такого острого панкреатита является переход в хронический панкреатит; тяжелые формы при восстановлении проходят фазу истощения со снижением иммунитета и ухудшением заживления тканей; в этой фазе наблюдается выпадение волос, сопутствующие инфекции (мочевых путей, легких), пролежни, тромбофлебиты, расстройства психики (астения, депрессия) и т. п.; если все обходится хорошо, то исходами тяжелого острого панкреатита являются либо киста поджелудочной железы, либо хронический панкреатит; к норме поджелудочная железа уже не приходит никогда.

Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной  госпитализации, срочном больничном обследовании и лечении.

Симптомы  острого панкреатита.

Острый панкреатит начинается с панкреатической колики. Напомним, что в начале заболевания  наблюдаются очень сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки  или в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер. Безболевые формы острого панкреатита практически  не встречаются. Длительность сильных  болей -1-3 дня; боли постепенно уменьшаются  и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели.

Важным симптомом  острого панкреатита является рвота, причем повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как  в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении  вокруг железы).

При остром панкреатите  практически всегда отмечается учащение пульса - тахикардия, вызванная интоксикацией. При этом при «чистом» панкреатите  вначале температура тела нормальная. Ранняя лихорадка наблюдается лишь при сочетанных формах (острый холецистопанкреатит  и холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и  др.) температура тела повышается, примерно с 3-5-го дня болезни: выраженность лихорадки  говорит о степени воспалительной реакции. При нагноении наблюдается  лихорадка с ознобами.

Вначале при  осмотре живота у больного с острым панкреатитом наблюдается его вздутие. Оно сочетается с задержкой стула  и газов. При легких формах вздутие  незначительно; имеется лишь болезненность  в подложечной области и левом  подреберье. При среднетяжелых и  тяжелых формах врачом определяются (50% случаев) признаки перитонита.

На 5-й день и  позже в подложечной области  может определяться малоболезненное  образование - инфильтрат. Наиболее часто  определяется при среднетяжелых  и тяжелых формах; при отечной - не встречается. В эти сроки может  развиваться и другое осложнение - оменто-бурсит (скопление жидкости вокруг поджелудочной железы) в виде плотного, тугого «мячика». Половина таких  оментобурситов рассасываются, четверть - делаются хроническими (переход в  кисту), четверть - нагнаиваются и требуют  операции.

При анализе  крови вначале отмечаются признаки ее сгущения (вызваны большими потерями жидкости при панкреатите). Они проявляются  в увеличении концентрации гемоглобина (до 140-150 г/л), числа эритроцитов (до 4,5...5,2 х 1012/л) и уменьшением СОЭ (до 1-3 мм/ч). В дальнейшем эти показатели нормализуются  и сменяются типичным воспалительным синдромом (лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной  формулы, увеличение СОЭ), который наиболее выражен в периоде гнойных  осложнений. При длительном и тяжелом  нагноении падают концентрация гемоглобина  и число эритроцитов (токсическая  анемия). При сепсисе и гнойном  истощении может падать лейкоцитоз и число лимфоцитов в крови (до 5-10%), что является плохим признаком.

При анализе  мочи изменения появляются лишь при  тяжелых формах и означают токсическое  поражение почек. Снижается суточное количество мочи (норма - 1500 мл). В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры, почечный эпителий. В острой фазе тяжелого панкреатита в моче находят сахар (это не означает истинного диабета), иногда, при желтухе - желчный пигмент (уробилин). Специфическим признаком  острого панкреатита является увеличение активности амилазы мочи (диастазы) выше 160 мл/(мгс), но этот признак определяется только в ферментативной стадии панкреатита.

Увеличение активности панкреатических ферментов (амилаза, трипсин, липаза) в ферментной стадии панкреатита более убедительно  проявляется при биохимическом  исследовании крови. Наиболее часто  исследуют активность амилазы, которая  в норме не должна превышать 9 мг/(мл-с), или 29 г/(л-ч), или, по анализу в модификации  Кинга - 200 усл. ед. О тяжести панкреатита  свидетельствует не столько степень, сколько длительность повышения  активности амилазы в крови.

В большинстве  случаев острого панкреатита  наблюдается временное увеличение концентрации сахара крови выше 5,5 ммоль/л. Повышение концентрации билирубина выше 20 мкмоль/л (желтуха) говорит либо о поражении желчных путей (сдавление, холангит), либо о токсическом поражении  печени; последнее чаще наблюдается  при тяжелом панкреатите.

Очень важно  определить концентрацию мочевины в  крови - показатель функции почек (норма - до 9 ммоль/л). Кратковременное повышение  этого показателя наблюдается у  большинства больных в первые сутки заболевания; прогрессирующее  увеличение мочевины характерно для  тяжелого панкреатита с поражением почек и обычно свидетельствует  о недостаточном лечении: требует  либо мощных реанимационных процедур, либо хирургической операции.

Диагностика острого панкреатита

Диагностика острого  панкреатита базируется на клинических  и лабораторных признаках, но в разные периоды развития включает и такие  методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопию -ФГДС); прокол брюшной стенки с исследованием  жидкости при перитоните; лапароскопию с осмотром органов брюшной полости; различные рентгеновские исследования (легких, плевры, желудка, желчевыводящих путей); компьютерную рентгеновскую  или ядерно-магнитную томографию (КТ) для поиска гнойников и т. д.

При остром тяжелом  панкреатите очень важно вовремя  диагностировать осложнения и устранить  их: это залог выздоровления.