Отечный синдром

ВВЕДЕНИЕ

Отечный синдром - избыточное накопление жидкости в тканях организма и

серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением функций отечных органов и тканей.

Отеки являются одним из самых частых симптомов соматической патологии и встречаются при целом ряде заболеваний и патологических состояний. В настоящее время нет общепринятой классификации отеков, но в представленной клинической классификации отеков обобщены основные характеристики этого симптома:

· Хроническая сердечная недостаточность

· Стеноз или недостаточность сердечного клапана

· Врожденные неклапанные пороки сердца

· Высокообъемные инфузии кристаллоидов

· Гипертонический криз

· Дисгормональные отеки

· Нефротический синдром

· Белковое голодание

· Печеночная недостаточность

· Гиперальдестеронизм

· Асептическое воспаление

· Патология лимфатических сосудов

· ХВН

· Анафилаксия

· Нефритический синдром

· Избыточное пероральное потребление поваренной соли

· Микробное воспаление

· Идиопатические отеки

 

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОТЕКОВ

Патофизиологическими механизмами отеков являются понижения онкотического давления (т.е. давления, формирующегося вследствие осмотической активности альбумина) и осмотического давления плазмы крови (давление, обусловленное осмолярностью плазмы, одним из компонентов его является онкотическое давление). Также отеки развиваются при повышении гидростатического давления крови в капилляре. Противодействующими силами Р гид являются Р онк, Р осм и Р т. Тканевое давление складывается из осмолярности межуточного пространства и давления межуточной ткани на стенку капилляра. Важным фактором появления отеков является повышение проницаемости капиллярной стенки, развивающееся при гипоксии, гиперкапнии, ацидозе, воспалении, повышении Р гид.

В связи с вышеописанным перечисленные патологические процессы запускают разные патофизиологические механизмы развития отеков. Это отражается на характере дифференциальной диагностики и лечебных мероприятий. Диагностическая задача при виде отеков формируется на основании перечисленных основных причин отеков, патофизиологических механизмов и клинической классификации. Для того чтобы определить, соответствует ли выделенный патофизиологический механизм, необходимо иметь в виду диагностический алгоритм. Безусловно, каждое из патологических состояний, приводящих к формированию отеков, имеет свою клиническую картину, отразить которую в алгоритме значит сделать его громоздким и нефункциональным.

 

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТЕКОВ

При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих восьми вопросов :

1. Когда впервые  появились отеки?

Связь с временным фактором особенно ценна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека), в то время как при лимфатических отеках важным отличительным клиническим признаком является возраст больного. Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет; типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.

2. Отмечаете  ли вы боль в пораженной  конечности?

Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костномышечной патологии. Боль следует отличать от болезненности при пальпации, поскольку, несмотря на то что оба симптома присутствуют при всех перечисленных выше состояниях, болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировом отеке — липидеме.

3. Уменьшаются  ли отеки в течение ночи?

Отеки при хронической венозной недостаточности (ХВН) и ортостатические отеки убывают при приподнятом положении конечности ночью. Общие отеки могут перемещаться в другие части тела, что зависит от положения в постели (например, на спине), в результате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются; лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.

4. Появляется  ли у вас одышка при обычной  физической нагрузке или принятии  горизонтального положения?

Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.

5. Были ли  у вас инфекционные заболевания  почек или альбуминурия?

Наличие этих ключевых анамнестических данных свидетельствует в пользу почечного происхождения отеков.

6. Были ли  у вас гепатит или желтуха?

Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.

7. Изменились  ли ваш аппетит, масса тела  и режим работы кишечника?

Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.

8. Принимаете  ли вы какие-либо препараты, таблетки или капсулы?

К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся: препараты половых гормонов (эстрогены, прогестерон, тестостерон), гипотензивные препараты (алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдофа, bадреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы).

При обследовании больного с периферическими отеками следует уточнить: 1) скорость образования отека (отек острый или хронический); 2) является ли острый отек двусторонним или односторонним. Если отек острый и односторонний, то в первую очередь следует исключить тромбоз глубоких вен голени; 3) если отек хронический односторонний, то остается ли ямка при надавливании в области отека? Не оставляют ямку только лимфатические отеки, они локализуются, как правило, на тыльной стороне стоп, не исчезают в приподнятом положении конечностей. Уровень блокады лимфатических путей визуализируется с помощью лимфографии. Если отек хронический, односторонний и оставляет ямку, вероятен отек венозного происхождения. Для подтверждения этой гипотезы проводят физикальный осмотр, при котором можно обнаружить:

— варикозные вены;

— характерные изменения кожи (индурации, дерматит, язвы);

— потерю мышечного тонуса и снижение рефлексов в парализованной конечности, ассоциированные со снижением тонуса сосудов;

— кисту Беккера как причину компрессии подколенной вены с развитием флебостаза при пальпации подколенной ямки.

При хронических двусторонних отеках следует исключить:

— хроническую сердечную недостаточность;

— ХВН;

— легочную гипертензию;

— хроническую почечную недостаточность;

— портальную гипертензию;

— побочное действие лекарственных средств.

При обследовании пациентов с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей следует обращать внимание на следующие симптомы:

1) наличие желтухи, «барабанных  палочек», телеангиэктазий, гинекомастии  может быть проявлением цирроза  печени;

2) повышение артериального  давления может быть связано  с нарушением почечной функции;

3) хрипы в легких при  аускультации могут быть проявлениями  бронхообструктивного синдрома, ассоциированного  с правожелудочковой недостаточностью;

4) цианоз, наличие шумов  в сердце могут указывать на  хроническую сердечную недостаточность  как причину отеков.

Скринирующее лабораторное обследование пациента с периферическими отеками в амбулаторных условиях должно включать:

1) общий анализ мочи (для  выявления протеинурии). При положительном результате выполняется тест суточной протеинурии для уточнения наличия нефротического синдрома;

2) сывороточный креатинин  повышен при нарушении функции  почек;

3) сывороточный альбумин  снижен при синдроме печеночноклеточной недостаточности (параллельно со снижением протромбина), нефротическом синдроме (параллельно с наличием протеинурии).

Инструментальными исследованиями, помогающими в установлении диагноза ХВН, являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и ультразвуковое (УЗ) ангиосканирование сосудов нижних конечностей. При подозрении на кисту Беккера необходимо провести УЗ-исследование коленного сустава.

По показаниям для уточнения причины отеков амбулаторным терапевтом могут быть назначены:

1) рентгенография органов  грудной клетки, которая позволяет  обнаружить изменение контуров  сердца при хронической сердечной  недостаточности, наличие плеврального  экссудата при тяжелой печеночной  и почечной недостаточности;

2) электрокардиография, позволяющая  выявить признаки гипертрофии  правого предсердия и правого  желудочка при легочной гипертензии;

3) эхокардиография, выявляющая  признаки легочной гипертензии, систолической или диастолической  дисфункции при хронической сердечной  недостаточности.

Показаниями к направлению на консультацию специалистов являются:

— нефротический синдром (консультация нефролога);

— ХВН, подозрение на лимфостаз, венозный тромбоз и тромбофлебит (консультация сосудистого хирурга);

— цирроз печени (консультация гастроэнтеролога).

 

КАРДИАЛЬНЫЕ ОТЕКИ ПРИ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

У больных хронической сердечной недостаточностью выявляются заболевания сердца (пороки, атеросклеротический кардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда, аневризма сердца, застойная кардиомиопатия и др.). Определяются расширение границ сердца той или иной степени, гепатомегалия. Часто отмечаются аритмии, особенно мерцание предсердий. Характерны положение ортопноэ, олигурия, никтурия, застойные явления в легких, набухание шейных вен. Развитию отеков, как правило, предшествует одышка. Отеки нарастают медленно, распространяются обычно снизу вверх. Они симметричны, мало смещаются. Учитывается выраженная зависимость отеков от положения тела: появление на ногах у ходячих и на пояснице у лежачих больных. Отеки обычно сильнее к вечеру. Их характеризует тестоватая консистенция, при надавливании остается долго не исчезающая ямка. Кожа над областью отеков холодная, цианотичная. При длительном существовании отеков возникают трофические изменения кожи, трещины, дерматит. В выраженных случаях (анасарка) внешние отеки сочетаются с асцитом, гидротораксом, чаще — правосторонним, реже — с гидроперикардом.

 

 

 

ОТЕКИ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии (менее 50 г/л). При этом особое значение имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), обладающих значительно большей осмотической активностью, чем глобулины.

Отеки при нефротическом синдроме появляются в первую очередь в местах с наиболее рыхлой подкожной клетчаткой: на лице (особенно в области век), на передней брюшной стенке, в области гениталий. Одышка не характерна. Нет зависимости отеков от положения тела. Постепенно отеки могут доходить до степени анасарки. Часто они сопровождаются асцитом, реже — гидротораксом. Олигурия необязательна. Характерны высокая протеинурия (суточная — более 3 г), гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, нередко — обилие в моче цилиндров (зернистых, жировых, восковидных) и жироперерожденного почечного эпителия. При неясной причине нефротического синдрома показана биопсия почки.

Нефритические отеки чаще всего наблюдаются при остром или хроническом гломерулонефрите (без нефротического синдрома), возникают в связи со снижением фильтрационного заряда натрия и повышением проницаемости капиллярной стенки. Характерна быстрота развития отеков (за несколько дней). При этом они иногда могут появиться раньше, чем изменения в моче. Отеки выражены умеренно, локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (веки, лицо), сильнее — по утрам, достаточно мягкие и подвижные. Кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения не характерны. Часто отеки сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией. Практически всегда имеется мочевой синдром (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Лабораторные признаки нефротического синдрома отсутствуют.

 

ОТЕКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Отеки, обусловленные гипоальбуминемией при заболеваниях печени, могут проявляться в далеко зашедших стадиях тяжелых заболеваний печени (хронические гепатиты, циррозы) при выраженном нарушении альбуминсинтезирующей функции печени. Чаще при заболеваниях печени доминирует асцитический синдром (нередко в сочетании с правосторонним гидротораксом).

 

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

При заболеваниях суставов отечный синдром имеет весьма специфичную картину. В отличие от всех остальных вариантов отека конечностей «суставной» носит локальный характер. Он появляется в зоне пораженного сустава, не распространяясь в дистальном или прокcимальном направлении. Манифестация отека четко связана с появлением других симптомов — болей в суставе, значительно усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения объема активных и пассивных движений. Многие пациенты отмечают так называемые стартовые проблемы — скованность сустава утром после ночного отдыха, проходящую после 10–20 мин движения. Регрессирование отека наблюдается по мере купирования воспалительных явлений, при следующем же остром эпизоде отечный синдром появляется вновь. У некоторых пациентов с гонартрозом возможны отечность или пастозность голени и надлодыжечной области. Механизм появления этого симптома связан со сдавлением сосудов медиального лимфатического коллектора при выраженном отеке подкожной клетчатки в зоне коленного сустава.