Патология послеродового периода

Различают 3 степени разрыва промежности:

L cт.-  разрыв задней спайки и стенки влагалища, кожи промежности;

2 ст. - разрыв стенки влагалища, нарушается кожа и мышцы промежности;

3 ст. - разрыв кожи, мышц промежности  и сфинктера прямой кишки, иногда  разрывается передняя стенка  прямой кишки.

Разрыв промежности 3 ст.- одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания акушерского пособия. Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней  стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми и роды происходят через искусственно образованный канал. При подозрении на разрыв промежности 3 степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на переднюю её стенку, определяют, нет ли  повреждений  кишки и сфинктера заднего прохода.

 Лечение: Влагалище шьют отдельными кетгутовыми швами, отступая друг от друга на 1-1,5 см, до формирования задней спайки. Кожу промежности зашивают шёлком, фторлоном. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью.

При разрыве промежности 1 ст. швы накладывают одним этажом. При разрыве 2 степени швы накладывают в два этажа: вначале кетгутовые швы на верхний угол раны, затем кетгутовыми погружными швами соединяют разорванные мышцы промежности, а затем швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. При разрыве промежности 3 степени сначала восстанавливают нарушенную стенку прямой  кишки, затем соединяют концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве 2 ст.

 Инструменты: иглодержатель, иглы, кровоостанавливающие зажимы, ножницы.

Шовный материал: кетгут, шелк, фторлон.

Разрывы шейки матки.

Причины:

- ригидная (потерявшая эластичность) ш.м., часто после диатермокоагуляции;

• неправильное поведение роженицы в первом периоде родов - потуги при нераскрывшейся шейке матки;

• большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

• насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании);
• аномалии родовой деятельности, нарушение процесса раскрытия маточного зева;

Различают 3 степени разрыва ш.м.:

1. ст. - разрыв шейки матки до 2 см.
2. ст. - более 2 см, но не доходит до свода;
3. ст. - разрыв переходит на свод.

Для разрыва шейки матки характерно постоянное кровотечение при хорошо сократившейся плотной матке.

Диагностика: диагноз разрыва устанавливается после осмотра шейки матки  с помощью зеркал в раннем послеродовом периоде.

Лечение: Инструменты: 2 широких ложкообразных зеркала, пулевые щипцы 2 шт, длинный анатомический пинцет, иглы, иглодержатели, зажимы,  шовный материал (фторлон).

Первый шов накладывают выше  места разрыва, чтобы убедиться в  том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки.

Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности её стенок.

Осложнения: инфицирование шва, образование послеродовой язвы, в последующем рубцы, выворот шейки (эктропион), который ведёт к эндоцервициту и эрозированному эктропиону.

Профилактика: подготовка шейки матки к родам, широкое применение спазмолитиков и анальгетиков, регулирование родовой деятельности, назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях ш.м.,  во время родов необходимо предупредить ущемление ш.м. между головкой плода и лобковым сочленением. Послеродовые свищи. Свищи - это противоестественные сообщения. После родов образуются мочеполовые свищи (сообщения между мочевым пузырём или уретрой и влагалищем) и кишечно-влагалищные свищи (между прямой кишкой и влагалищем).

Причины:

• длительное сдавление мягких тканей родовых путей и соседних органов между стенками таза и предлежащей частью. В результате нарушается кровообращение, возникает некроз, на 5-7 день - отторжение тканей;
• ранение инструментами.

Диагностика: при осмотре влагалища на подкладной моча или кал.

Лечение: оперативное через 3-4 месяца после родов.

Профилактика: Правильное ведение родов, головка не должна находиться в одной плоскости более 2 часов, правильное и обоснованное оперативное вмешательство.

Послеродовой выворот матки. Бывает самопроизвольным и насильственным. Акушерский выворот матки, как правило, бывает насильственным, возникает в 3 периоде родов при неправильном действии врача или акушерки.

Причины:

• потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приёма Креде-Лазаревича по выделению последа (приём Креде-Лазаревича должен проводиться только при сократившейся матке, после предварительного её массажа);
• расслабленность стенки матки, открытый маточный зев,
• травмирующий наружный массаж матки. При надавливании на дно расслабленной, гипотоничной матки может легко произойти её выворот, который часто осложняется травматическим шоком.

Клиника: острая боль в животе, бледность кожных покровов, тахикардия, понижение АД, тошнота, рвота, обморочное состояние; из половой щели - вывернутая матка ярко - красного цвета, возможен летальный исход.

Лечение: под глубоким наркозом осторожное вправление матки, тампонада влагалища. Борьба с шоком и инфекцией.

 Расхождение лонных костей. Во время беременности происходит серозное пропитывание сочленений и связочного аппарата таза. Происходит размягчение и расхождение лонных костей.

Причины: узкий таз, крупный плод, оперативное вмешательство.

Клиника: Боль в области симфиза, особенно при движении ногами. При пальпации - углубление между костями и резкая боль, «утиная походка». Диагностика: Консультация хирурга.

Лечение: покой, тугое бинтование области таза от 3 до 5 недель.

Разрыв матки

 По характеру повреждения подразделяют:

1. Трещина (надрыв).
2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).
3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость)

По локализации разрыв матки подразделяют:

А. Разрыв дна матки.

Б. Разрыв тела матки.

В. Разрыв нижнего сегмента.

Г. Отрыв матки от сводов.

6. Оперативные вмешательства, осуществляемые                      вследствие осложнений в родах и послеродовом периоде

 

Кесарево сечение – оперативное вмешательство, при котором производят вскрытие брюшной стенки, затем вскрытие стенки матки, извлечение из неё плода и последа.

Экстирпация   матки – оперативное   вмешательство, при котором мака удаляется вместе с шейкой, могут быть удалены и придатки .

Показания:

1. отрыв матки от сводов влагалища;

2. разрыв матки по ребру с образованием внутрибрюшинной и параметральной гематомы;

3. травма сосудистого пучка; распространение разрыва на шейку матки;
4. инфицирование матки – при длительном безводном периоде боле 10-12 часов.

При геморрагическом шоке операция проводится в 3 этапа:

а) лапаротомия, наложение лигатур на сосудистый пучок;

б) операционная пауза для борьбы с геморрагическим шоком;

в) ампутация или экстирпация матки.

Надвлагалищная ампутация матки– оперативное   вмешательство, при котором удаляется матка (иногда с придатками), а шейка сохраняется. Матка отсекается от шейки на уровне внутреннего зева, на культю шейки накладываются насколько отдельных кетгутовых швов, которыми соединяют переднюю и заднюю стенки шейки матки.

Показания:

а) разрыв матки, не подлежащий зашиванию  не затрагивающий шейку матки;

б) атоническое кровотечение, неподдающееся консервативной терапии;

в) истинное приращение плаценты;

г) маточно-плацентарная апоплексия при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;

д) множественная миома матки, требующая расширения оперативного вмешательства после кесарева сечения.

7. Кровотечения в послеродовом периоде, неотложная помощь при них

Кровотечения из половых путей, возникшее в первые 2 часа после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по 3 причинам:

• при задержке в полости матки частей последа;
• при атонии или гипотонии матки;
• при травме мягких тканей родового канала.

Гипотония матки – такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на неё никакого действия. Миометрий полностью теряет способность к сокращению. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения.

Причины, вызывающие гипотонические кровотечения:

1. истощение сил организма, ЦНС в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;
2. тяжёлые гестозы, гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции;
3. анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесённые в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену части мышечной ткани соединительной;
4. функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
5. предлежание и низкое прикрепление плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
6. несвоевременное излитие околоплодных вод;
7. назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку.

Гипотонические и атонические кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин, тогда кровотечения будут носить более грозный характер. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5 % от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500 –1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000-1200 мл  грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока.

Клиника гипотонического кровотечения: массивное кровотечение из матки, проявление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Кровь из матки вытекает струёй или большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока. При пальпации матка большая, расслаблена, при массаже через брюшную стенку может несколько сократиться, затем вновь расслабляется и кровотечение продолжается.

При травматическом повреждении родового канала матка плотная, хорошо сократившаяся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них.

Оснащение и инструментарий, необходимые для осмотра родовых путей:

1. корнцанг,
2. 1% раствор йодоната, 70˚ спирт этиловый.
3. Стерильные  салфетки,
4. Ложкообразные зеркала Симпсона, гинекологический подъёмник,
5. Пулевые щипцы.
6. Лоток почкообразный.
7. Иглодержатель, иглы, шовный материал (капрон, или фторлон, кетгут),
8. Стерильные перчатки.
9. Стерильная пелёнка.

Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении:

1.Опорожнить мочевой пузырь  и приступить к наружному массажу  матки через переднюю брюшную  стенку. Холод на низ живота. Одновременно  в/в  и в/м вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки: 1мл (5 ед.) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% метилэргометрина.

2. Если указанные мероприятия  не приводят к стойкому эффекту, а кровопотеря достигла 250 мл, необходимо  приступить к ручному обследованию  полости матки. При своевременном  выполнении это вызывает остановку  кровотечения, отсутствие эффекта  указывает на то, что эта операция выполнена с запозданием. При гипотонии матки во время ручного обследования полости матки можно провести массаж матки на кулаке, осторожно.

3. Для закрепления полученного  эффекта рекомендуется наложить  поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ед.) окситоцина. При кровопотере свыше 1000 мл и продолжающемся кровотечении – чревосечение, далее перевязка маточных и яичниковых сосудов, если эффекта нет, то ампутация матки.

Неотложная доврачебная помощь при кровотечении в раннем послеродовом периоде:

1. Немедленно вызвать врача, лаборанта. Успокоить женщину, измерить пульс, АД, температуру.
2. Положить холод на низ живота;
3. Приготовить инструментарий для осмотра родовых путей, одноразовые шприцы;
4. Собрать систему для в/в ведения растворов.
5. Приготовить сокращающие средства: окситоцин, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин. Кровоостанавливающие средства: дицинон, кальция хлорид 10%.
6. Приготовить всё для определения группы крови и резус-фактора.
7. Шейку матки захватить пулевыми щипцами, соединив переднюю и заднюю губы ш. м, подтянуть на себя, и перегнуть вверх. (по Квантилиани)
8. Тампон с эфиром ввести в задний свод влагалища.
9. Прижатие брюшной аорты кулаком.