Педагогические аспекты обучения пациентов

Педагогические аспекты обучения пациентов 
 
Особенность лечения многих хронических заболеваний состоит в том, что пациенту приходится в течение длительного времени, а иногда пожизненно самостоятельно проводить множество различных процедур и выполнять рекомендации. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, и уметь самостоятельно менять тактику лечения в зависимости от конкретной ситуации. 
 
Для того чтобы правильно обучать пациента необходимо перенести в медицину принципы педагогики. 
 
Для получения оптимального результата обучения необходимы: 
адекватное определение целей обучения; 
соответствующий отбор и обработка содержания; 
умелое использование всего спектра методов обучения, особенно активных. 
 
Итак, любая деятельность начинается с определения цели. 
 
Цель - это ожидаемое желаемое состояние системы, обязательно предполагающее достижение заранее определенного результата. 
 
При разработке целей обучения следует учитывать следующие принципы: 
жизненность - соответствие потребностям; 
реальность - соответствие исходному уровню знаний; 
диагностичность - цель формулируется таким образом, что можно объективно определить степень ее достижения, то есть существует возможность точной проверки степени ее реализации. 
 
Соблюдение этих принципов позволяет планировать качество с самого начала обучения. 
 
Следующей задачей является отбор и обработка содержания. 
 
Качество содержания в целом определяется степенью соответствия социальному заказу. Содержание необходимо структурировать, то есть подразделять на "учебные единицы" с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой целей для каждого "учебного шага" и необходимым набором материалов для усвоения, повторения и закрепления знаний и навыков. 
 
Не следует углубляться в научные детали и медицинскую терминологию; их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Информационная перегруженность выключает внимание пациентов и формирует негативное отношение к обучению. 
 
Процессом обучения необходимо управлять. При этом необходимо помнить, что "делание" в 6-7 раз продуктивнее слушания, а эффективность обучения прямо пропорциональна объему обратной связи. 
 
Для осуществления обратной связи необходим контроль. Назначение контроля - определение подготовки пациента к дальнейшему обучению или практическому выполнению каких-либо действий. Необходимо использовать все этапы контроля: контроль исходного уровня знаний и умений, текущий контроль для оценки усвоения материала и итоговый контроль полученных пациентом знаний и умений. 
 
Успех обучения зависит от формирования у пациента мотивации. 
 
Мотивация - это осознанное стремление пациента обучаться и выполнять необходимые действия. 
 
Обучение обязательно включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) и коррекцию неправильных ответов (отрицательная обратная связь). 
 
Педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении материала , активном участии пациента в тренировке и повторении узнанного и создание открытой и доверительной атмосферы, в которой пациент ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным. 
 
Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному, эмоциональному и сенсомоторному уровням восприятия и поведения. 
 
Обучение пациентов может проводиться в группе и индивидуально. 
 
Групповое обучение больных имеет ряд ощутимых преимуществ. Обучение в группе создает определённую атмосферу, помогающую воспринять болезнь в нужном свете, уменьшает чувство одиночества. Пациенты имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других людей. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что улучшает восприятие и повышает согласие больных с лечением. Оптимальным вариантом является группа численностью 5-7 человек. Однако групповое обучение не должно исключать индивидуальной работы с пациентами. 
 
Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни пациента, а в виде поиска путей максимально большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения. Вот почему обучение более всего эффективно при проведении его "живым лицом" - врачом или медицинской сестрой. 
 
Очень часто медицинский персонал интересуются лишь предметным содержанием обучения и практически не фиксирует своего внимания на том, как проводить занятие, то есть на самой методике. Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятии, обучающий персонал должен найти к каждому свой подход. В этих условиях возрастает роль активных методов, средств и приемов обучения. 
 
Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее: 
когда на занятии медицинский работник что-то говорит, пациент не обязательно услышит сказанное; 
если пациент услышал, это не означает, что он наверняка понял; 
если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним; 
если же пациент согласен с услышанным, он не всегда соответственно меняет своё поведение; 
в случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает, что он будет постоянно следовать ей в повседневной жизни.

 
Психологические аспекты обучения пациентов 
 
В процессе обучения пациента необходимо учитывать целый ряд психологических факторов, которые существенно влияют на результаты обучения. Каждый из этих факторов может оказаться невидимым барьером, тормозящим или вовсе блокирующим наши "послания" к пациенту. 
 
Знание психологических факторов позволяет наметить определенные пути, благодаря которым медсестры смогут лучше обучать пациентов и помогать им в осуществлении сестринских и врачебных планов. 
 
Степень принятия заболевания 
 
Любое серьёзное заболевание сильно меняет восприятие человека, снижает самооценку, часто заставляет занять оборонительную позицию и использовать серию защитных механизмов для уменьшения тревоги из-за ощущения ухудшения жизни. Процесс этот динамический и, как правило, представляет собой ряд последовательных стадий принятия заболевания или "скорби по здоровью". 
 
Степень принятия заболевания влияет на способность пациента воспринимать информацию и выполнять рекомендации медицинских работников. 
 
Давайте рассмотрим пять последовательных стадий принятия заболевания. 
 
1. Отрицание. На этой стадии пациент в результате шока отвергает саму возможность наличия у него заболевания. ("Такого не могло со мной случиться, у меня нет этой болезни…"). Сестра может неправильно оценить состояние пациента на этой стадии, считая, что пациент не хочет понимать серьёзности заболевания. Обучение на этой стадии неэффективно. 
 
2. Бунт. Позиция пациента: "За что мне это? Кто-то должен за это ответить!". Обучение на этой стадии также не даст результатов. А поведение пациента может способствовать формированию у сестры ошибочного суждения о "сложности характера" и агрессивности данного пациента. Подобные суждения могут стать препятствием для последующего общения. 
 
3. Торговля. Появляется первое осознание нового состояния - болезни. Пациент соглашается на лечение, однако часто оспаривает назначения: "Хорошо, я согласен на введение инсулина, но…..только один раз в день". Неполное принятие заболевания ведет к неполному согласию с лечением, режимом, диетой. Медицинских сестер и врачей это раздражает и часто приводит к ультиматуму: "Или Вы выполняете все, что назначено, или лечитесь сами!". На этой стадии обучение затруднено, т.к. пациент может неправильно воспринимать, искажать медицинскую информацию. 
 
4. Самоанализ. На этой стадии пациент осознаёт свое заболевание и задается вопросом: "Смогу ли я с ним справиться?". В душе пациента борются уныние и надежда. Пациент становиться более спокойным и способным к сотрудничеству, он испытывает огромный интерес к обучению. Медперсонал же, помня о сложностях предшествующих стадий, недооценивает новые возможности пациента и не предоставляет ему возможностей обучения. 
 
5. Принятие. Завершающая стадия сложного и болезненного психологического процесса. Пациент осознаёт, что с этим заболеванием он сможет вести нормальную жизнь. Он активен, восприимчив к медицинской информации и активно использует полученные знания. Это наилучшая стадия для обучения пациента. 
 
Умение медицинских сестер распознавать стадии принятия заболевания позволит избежать многих ошибок, выбрать правильную позицию в соответствии со стадией процесса, помочь пациенту максимально быстро и безболезненно преодолеть самые тяжёлые стадии, эффективно обучать пациентов. 
 
Восприятие больным рекомендаций зависит от его представлений о здоровье, о своем заболевании и возможностях воздействия на него. Большое значение в формировании представлений больного имеет его собственный предшествующий опыт. 
 
Контроль над многими хроническими заболеваниями достигается не только с помощью четкого выполнения всех медицинских назначений, но и путем значительных изменений в образе жизни пациента. Для этого необходимо осознать, что основную ответственность за состояние своего здоровья должен брать на себя, прежде всего сам человек. 
 
Именно сам человек ежедневно вносит изменения во все аспекты собственной жизни, анализируя возникающие ситуации и принимая самостоятельные, адекватные решения на базе полученных знаний. 
 
Прежде всего, в процессе обучения необходимо поставить перед больным только простые, достижимые цели. При избытке массы тела, равном 30 кг, вряд ли рационально ориентировать пациента на снижение массы до идеальной. Такая цель вряд ли будет достигнута в большинстве случаев, это вызовет разочарование, недоверие и затруднит дальнейшую работу с пациентом. Похудание на 3-7 кг - более реалистичная цель на первом этапе; ее достижение позволит использовать полученный положительный опыт и мотивирует пациента на дальнейшие действия. 
 
Ощущение хорошего самочувствия также может быть причиной мотивации позитивного поведения. Очевидно, что люди, воспринимающие положительные результаты различных медицинских рекомендаций, более склонны к проведению этих мероприятий. Кроме того, многократное повторение само по себе укрепляет и усиливает убежденность человека в пользе этих мероприятий. 
 
Полезным является заключение с больным "контракта". Например, пациенту предлагается проводить частые определения уровня гликемии "всего лишь в течение двух недель". За это время пациент понимает, что многократный самоконтроль не так обременителен, как ему казалось, зато очень полезен, и продолжает его по собственной инициативе. При неудаче можно изменить тактику в соответствии с возможностями данного больного. 
 
Все трудности по изменению поведения сестрам необходимо воспринимать положительно. Любые затруднения и ошибки могут представлять собой положительный опыт, и их следует обязательно обсуждать с пациентом. Они могут быть реальными или выдуманными и включают в себя осознание недоступности, неудобства или сложности в реализации конкретных действий. Познавательная деятельность медсестры и пациента подразумевает использование различных ситуаций в качестве побудительных мотивов. Такая форма взаимодействия медсестры и пациента предполагает поиск и экспериментирование для достижения общей цели. 
 
Процесс обучения - это путь, позволяющий медсестре и пациенту реализовать желаемую цель. 
 
Множество факторов влияет на поведение пациента в течение его жизни. Меняющиеся обстоятельства требуют изменения тактики обучения больного. 
 
Традиционно, процесс изменения поведения в области здоровья/болезни рассматривался как переход от одной стабильной стадии к другой: от постоянного "нездорового" поведения к постоянному "здоровому". Новый, альтернативный подход расценивает изменения в человеческом поведении в виде серии различных стадий. Prochaska предложил "спиральную" модель, характеризующую человеческое поведение, действия в условиях заболевания и лечения. 
 
Выделяют следующие стадии изменение поведения: 
Стадия безразличия - человек не подозревает о необходимости перемен в привычном поведении или не расположен к ним. Он не убеждён, что негативные аспекты проблемы перевешивают положительные. 
На стадии размышления пациент оценивает персональные возможности и последствия перемен в поведении. Эта стадия предполагает активный поиск информации и характеризуется большей озабоченностью неправильным поведением. Происходит также взвешивание потерь и приобретений, которые может принести переход к новому поведению. 
Стадия подготовки - это переход от размышления к действию. Принимается решение предпринять действия в ближайшем будущем. 
Лица, находящиеся на стадии действия, изменяют привычки и контролируют себя. На этой стадии разрабатываются стратегии предупреждения рецидива, т.е. возврата к неправильному поведению. 
Поддержание - финальная стадия процесса, на которой самоконтроль проблемного поведения приобретает стабильность. Эта стадия все ещё может сопровождать искушением возврата к предыдущим стадиям, особенно если этому способствует окружение. 
 
Процесс перемены поведения подходит к концу, когда вырабатывается максимум уверенности в своих способностях противостоять рецидиву. 
 
Исследования показали, что человек не может войти в каждую последующую стадию, не пройдя всех предыдущих. Например, из стадии безразличия нельзя попасть в стадию действия. Эти данные имеют непосредственное отношение к обучению. Большинство традиционных программ автоматически предполагают, что все участники готовы действовать в отношении своего нездорового поведения. Однако процент готовых к действию лиц в действительности очень невелик в сравнении с находящимися на стадиях размышления и безразличия. Эти пациенты лучше ответят на вмешательства, рассчитанные именно на их актуальное состояние. 
 
Рецидив является типичным событием, но в то же время не означает окончания процесса. Большинство пациентов, прошедших через рецидив, вновь включаются в спираль, начиная, например, со стадии размышления и подготавливаясь к будущему действию. На опыте рецидива большинство людей учится, меньшинство - остаётся в прежнем статусе без дальнейшего прогресса. 
 
Необходимо объяснять пациентам, что рецидив возможен в процессе изменения поведения и, опираясь на его опыт, можно продвигаться вперёд. 
 
На стадии безразличия дискутируется использование фактора страха. Когда человек знает о гибельных последствиях неправильного поведения, он может быть слишком подавлен и для поддержания эмоционального равновесия находит убежище в оборонительных механизмах, например, таких, как отрицание самого факта заболевания. С другой стороны, страх - это побуждение к тому чтобы избежать опасности, вызываемой неправильным поведением. Обучающий должен очень умело и осторожно использовать фактор страха. 
 
На стадии размышления необходимо помочь больному оценить все "за" и "против" и принять решение действовать, т.е. сформировать мотивацию на перемены, а на стадии подготовки - начать эти перемены. На стадии действия - предложить наиболее эффективную стратегию этих действий и поддерживать больного, т.к. уверенность в правильности выбранного пути сильно влияет на мотивацию. Наконец, на стадии поддержания пациенты нуждаются в преподавании стратегии профилактики рецидива. 
 
Медицинские работники в процессе обучения фокусируют внимание пациента на различных задачах в соответствии со стадией изменения поведения. Это значит, что необходим индивидуальный подход. При создании информационных материалов более всего следует ориентироваться на стадии размышления и безразличия, т.к. большинство пациентов находятся именно в этой части "спирали". 
Личностные особенности и поведение 
 
Личностные особенности человека накладывают отпечаток на все стороны его поведения, в том числе и связанные с заболеванием. 
 
Каждого человека можно более или менее точно отнести к одной из четырёх категорий по Osgood: искатель, поддающийся, контролер, аналитик. Исследования показали, что эти категории представлены почти во всех сообществах равномерно, составляя примерно 25 % популяции каждая. 
 
"Искатель" - творческая, впечатлительная личность, экстраверт, постоянно строящий проекты. Он с трудом справляется с ежедневной рутиной, всегда интересуясь будущим. 
 
Как пациент "искатель" представляется очень заинтересованным в лечении, честно следует ему вначале, но скоро может прервать его, чтобы попробовать что-то новое. При несогласии с лечением для него характерны позиции протеста или торговли. 
 
"Поддающийся" - также экстраверт, нуждающийся в гармонии с окружающими. В случае заболевания и необходимости лечения будет плохо следовать рекомендациям, если они служат помехой его общественной жизни. Например, необходимость следовать низкокалорийной диете может восприниматься таким пациентом как дилемма: "или лечение, или друзья/ семья". Перед назначением диеты такому пациенту логично поинтересоваться, как питаются его близкие. 
 
"Контролёр" - интроверт, дисциплинированная личность, любящая контроль и смело принимающая любой вызов. При заболевании он очень организован и направляет свои усилия на преодоление этого "препятствия", что может быть использовано. 
 
"Аналитик" - интроверт, любящий точность, подробно узнающий все о том, чем он занимается. Заболев, он требует много информации, сверяет результаты анализов в разных лабораториях и болезненно реагирует на "расхождения", хотя они клинически незначимы. Склад характера не позволяет "аналитику" принять за норму естественные колебания биологических величин. Такой пациент требует очень точных назначений, например, за сколько минут до еды принимать лекарства; рекомендации по диете просит изложить с точностью до граммов и т.д. Он может воспринимать советы типа: "Вы можете есть все, что хотите, но лишь в половинном от Вашей обычной порции количестве…", как легкомыслие. 
 
Ясно, что наиболее удачно сотрудничают медперсонал и пациент с одинаковым складом личности. С другой стороны, часто "неправильная" с точки зрения медработника реакция пациента на его рекомендации - не вина пациента, а проявление его личностных особенностей. 
 
Особенности возраста также должны приниматься во внимание при обучении разных категорий больных.

 
Навыки, необходимые сестре для консультирования и обучения пациентов 
 
Во время своей повседневной работы сестра постоянно общается с большим количеством людей. Навыки общения в сестринском деле не являются чем-то само собой разумеющимся. Существуют различия между ежедневным житейским и целенаправленным профессиональным общением. 
 
Каждый раз, встречаясь с пациентом, необходимо помогать ему решать возникающие проблемы, отвечать на вопросы, давать своевременные и грамотные советы. Пациенты часто сомневаются в правильности своих действий, легко теряют уверенность в себе. Медицинским сестрам необходимо умение ободрять и проявлять теплоту, возвращая пациентам утраченную уверенность. 
 
При разговоре с пациентами важно уметь выслушать и дать почувствовать, что они Вас интересуют. Эти умения универсальны, они могут пригодиться Вам в Вашей семье, при общении с друзьями или с коллегами. Попробуйте применять эти навыки в жизни, и результаты Вас удивят и обрадуют. 
 
Итак, навыки необходимые для консультирования и обучения пациентов: 
Используйте невербальное общение. Вы показываете заинтересованность в общении, отношение к пациенту своей позой, выражением лица, жестами. Это поможет пациенту больше рассказать Вам о себе и своих проблемах. 
Не спешите и не начинайте разговор "на бегу". Предложите собеседнику сесть и сядьте сами, чтобы не занимать доминирующей позиции. Корпус необходимо развернуть к пациенту, так чтобы носки ног смотрели на него, поза предпочтительна открытая, ноги и руки лучше не скрещивать. Используйте позу тела для проявления интереса к тому, что говорит пациент, например, наклоняйтесь вперед, чтобы не упустить ничего из сказанного им. 
Поддерживайте контакт глазами, но, не глядя пристально в лицо. Чтобы поощрить к разговору своего собеседника используйте такие жесты - как кивание, улыбка и поощряющие междометия типа "М-мм" или "Ага", которые продемонстрируют Вашу заинтересованность. 
Задавайте "открытые" вопросы. "Открытые" вопросы обычно самые полезные, отвечая на них, пациент сообщает Вам некоторую информацию. Эти вопросы обычно начинаются вопросительными словами: "Как?", "Когда?", "Где?", "Почему?" и так далее. Закрытые вопросы менее полезны, они подсказывают ожидаемые ответы. На эти вопросы можно ответить словами: "Да" или "Нет". Например: "Вы принимаете лекарство?". Если пациент ответит утвердительно, Вы все же не узнаете, правильно ли он это делает. Иногда полезно в начале разговора задавать закрытый вопрос, чтобы убедиться в чем-то. "Вы соблюдаете рекомендованную диету?". Если услышите ответ "Да", то сможете задать открытый вопрос для уточнения: "Что именно Вы ели сегодня на завтрак?". 
Отражайте слова пациента. В разговоре повторяйте то, что услышали от пациента в нескольких словах, перемешивая собственные слова со словами, произнесенными пациентом. Этим вы покажете пациенту, что услышали его и подбодрите продолжать разговор. Кроме того, повторение важного ключевого слова, сказанного собеседником, позволяет последнему услышать то, что он произнес. Впервые услышав собственные слова, человек может их более ясно осознать. Например: Пациент: "Я очень боюсь предстоящей операции". Сестра: "Боитесь?" (повторяет ключевое слово). Пациент: "Да, понимаете, не знаю, как я смогу перенести боль и….". Пациент продолжает беседу, осознавая причины своих страхов и сообщая сестре дополнительную информацию. 
Избегайте частого употребления оценивающих слов. Оценивающие слова: правильно, неправильно, плохо, плохой, хорошо, хороший, достаточно и т.д. Если Вы часто используете эти слова в вопросах, пациент может подумать, что его действия неправильны. В результате он станет менее уверен в себе. Вместо вопроса "Вы хорошо подготовились к исследованию?" можно задать вопрос "Как Вы подготовились к исследованию?", таким образом, выявленные вами отклонения не будут восприняты пациентом как его ошибка. 
Принимайте все то, что думает и чувствует пациент. Принимать - значит реагировать спокойно, не выражая согласия или несогласия. Иногда точка зрения пациента бывает ошибочна, Вы не согласны с ней. Иногда пациенты расстраиваются по пустякам, и Вы знаете это. Если Вы сразу дадите понять, что повода для тревоги нет, пациент будет думать, что Вы его не понимаете, и это снизит уверенность в себе. Уверенность также уменьшится, если Вы выскажете свое несогласие, будете критиковать. Гораздо полезнее в этих ситуациях сначала с пониманием отнестись к чувствам пациента и выразить уважение к его мнению, то есть принять чувства и мысли пациента. Например, пациент жалуется: "Не думаю, что смогу сам себе делать инъекции инсулина!". Примите чувства пациента, ответив: "Многие люди вначале испытывают такой страх". Новую информацию вы сможете сообщить ему после. 
Одобряйте все, что пациент и его родственники делают правильно. Медицинских работников учат обычно во всем искать проблемы. Они видят в основном только то, что отклоняется от нормы, и исправляют это. Медицинской сестре необходимо научиться находить положительные стороны того, что делают пациент и его родственники и одобрять это. Если хвалить, то, что происходит хорошо, можно получить следующие результаты: вы сформируете у пациента уверенность в своих силах и стремление продолжать делать то, что у него получается. Он будет доверять вашим советам. Например, ребенка прикармливают из бутылочки днем, пока мама на работе. Вечером мама сразу же начинает кормить ребенка грудью, но ей кажется, что он стал сосать менее охотно. Не критикуйте ее поступки. Примите с уважением ее волнение. И прежде, чем научить ее, как поступать в такой ситуации, похвалите маму, за то, что она продолжает кормить своего малыша, даже выйдя на работу! 
Оказывайте практическую помощь. Иногда оказать практическую помощь бывает лучше, чем сказать что-нибудь. Например, если у пациента четкая проблема, требующая практического действия. Если пациенту неудобно лежать, будет лучше, если сестра поможет ему занять другое положение в постели, чем будет рассказывать о профилактике пролежней. 
Давайте немного необходимой информации. Необходимая информация - та, что полезна в данную минуту. Рассказывайте о том, что можно сделать сейчас, а не через несколько недель. Сообщайте не более двух новых фактов за один раз, особенно если пациент уже получил множество советов. Новые сведения сообщайте так, чтобы они не казались критикой поступков. Это очень важно при исправлении ошибочных мнений и действий. 
Пользуйтесь простым языком. Объясняйте доступно. Помните, что большинство людей не понимает медицинских терминов. 
Предлагайте, а не приказывайте. Будьте внимательны, не приказывайте что-нибудь сделать. Лучше предложите что-то изменить. После этого пациент вправе решать сам будет он делать это или нет. Самостоятельное принятие решения позволит ему обрести уверенность в себе.