Переломы

    При обследовании пострадавшего  с переломом костей конечностей необходимо проверить наличие пульса на дистальном отделе конечности ниже уровня перелома. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография. Исследование кожной чувствительности и функции мышц позволяет судить о возможном повреждении периферических нервов или ЦНС при травмах черепа или позвоночника. Особенно тщательно необходимо обследовать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.  
 
 
 
 

5. Первая  медицинская помощь при переломах.

        При закрытых переломах костей первая врачебная помощь заключается в обезболивании места перелома путем введения в гематому 1—2% раствора новокаина и наложении средств транспортной иммобилизации. При открытых переломах основными задачами первой врачебной помощи являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация, подготовка к эвакуации, бережная транспортировка в лечебное учреждение, где может быть оказана квалифицированная или специализированная помощь. На месте происшествия или в лечебном учреждении при выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают кровоостанавливающий жгут. Рану закрывают стерильной повязкой. Ни в коем случае нельзя вправлять торчащий кнаружи отломок кости. Для обезболивания производят футлярную новокаиновую блокаду выше места перелома по Вишневскому.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

6. Основные  принципы сращения переломов.

       Учитывая особенности регенерации костной ткани и механизм образования костной мозоли для максимально быстрого заживления следует помнить о трех обязательных компонентах лечения:

• Репозиция  костных отломков.

• Иммобилизация.

• Ускорение  образования костной мозоли.

• Репозиция  костных отломков

         Репозиция (вправление) отломков -- это установка их в анатомически правильное положение, которое обеспечивает сращение кости.

При репозиции  необходимо выполнение общих правил:

- обезболивание,

- сопоставление  периферического отломка по отношению  к центральному,

- рентгенологический  контроль после репозиции.

      При этом закрытая одномоментная  репозиция (вручную или с использованием  специальных аппаратов) используется  при консервативном лечении. Открытая  одномоментная репозиция выполняется  во время оперативного лечения  перелома. Постепенная репозиция  достигается с помощью скелетного  вытяжения или компрессионного  внеочагового остеосинтеза.

• Иммобилизация

       Иммобилизация -- обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. Достичь этого можно различными способами. При консервативном лечении иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки, при хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций, непосредственно скрепляющих костные отломки, при скелетном вытяжении -- путем воздействия постоянной тяги за периферический отломок, при внеочаговом компрессионном остеосинтезе -- с помощью специальных аппаратов. Длительность иммобилизации определяется прежде всего локализацией и особенностями перелома, а также возрастом больного и сопутствующей патологией. При переломе лодыжек, луча в типичном месте, костей кисти и стопы достаточной бывает иммобилизация на 4-8 недель, в то время как при переломе шейки бедра срастание наступает через 4-6 месяцев, что требует значительно более длительной неподвижности в зоне перелома.

• Ускорение  образования костной мозоли.

        Обеспечение сопоставления и  неподвижности костных отломков  создают необходимые условия  для репарации костной ткани.  Но кроме этого, можно воздействовать  на сам процесс остеогенеза.

        Для обеспечения стимуляции остеогенеза  (повышения функциональной способности  остеогенных клеток к дифференциации  и пролиферации) важное значение имеют:

- восстановление  патофизиологических и метаболических  сдвигов в организме больного  после травмы,

- коррекция  общих нарушений в организме  вследствие сопутствующей патологии,

- восстановление  регионарного кровообращения при  повреждении магистральных сосудов,

- улучшение  микроциркуляции в зоне перелома.

       При этом используются как общие методы (полноценное питание; переливание по показаниям крови, плазмы, белков, плазмозамещающих растворов; введение витаминов, анаболических гормонов), так и местные (физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).

   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

7.   Регенерация костной ткани.

Различают два вида регенерации:

• физиологическая,

• репаративная.

      Физиологическая регенерация выражается  в постоянной перестройке костной  ткани: гибнут, рассасываются старые  и формируются новые структуры  кости.

       Репаративная регенерация происходит  при повреждении костной ткани  и направлена на восстановление  ее анатомической целостности  и функции.

        Восстановление костной ткани  происходит путем пролиферации  клеток камбиального слоя надкостницы,  эндоста, малодифференцированных  клеток костного мозга и мезенхимальных  клеток (клетки адвентиции врастающих  сосудов).

      Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

      В ответ на травму тканей  и кровоизлияние аналогично процессу  заживления раны возникает гидратация  тканей, направленная на расплавление  и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический  отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает.  Начинается репродукция и пролиферация  клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур.

        Характеризуется прогрессирующей  пролиферацией и дифференцировкой  клеточных элементов, вырабатывающих  органическую основу костного  регенерата. При оптимальных условиях  образуется остеоидная ткань,  при менее благоприятных хондроидная,  которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

       Восстанавливается кровоснабжение  регенерата, происходит минерализация  его белковой основы. К концу  стадии из костных балок образуется  компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

     Дифференцируется кортикальный  слой, надкостница, восстанавливается  костномозговой канал, происходит  ориентировка костных структур  в соответствии с силовыми  линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

8.  Виды костной мозоли.

     Различают 4 вида костной мозоли:

- периостальную (наружную),

- эндостальную (внутреннюю),

- интермедиарную,

- параоссальную.

      Механизм образования всех перечисленных  видов мозоли одинаков. Однако  их функция разная.

      Первые два вида мозоли образуются  быстро, особенно периостальная, что связано с особенностью регенерации. Основная их функция -- фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли -- явление временное.

       Образование мозоли еще не  свидетельствует о сращении перелома, а лишь подготавливает условия  для этого. Сращение отломков  происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мозоли резорбцируются.

        В связи с бурным развитием  и разрастанием костной ткани  в рубцах, образующихся в поврежденных  вокруг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной  ткани с трансформацией ее  в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется параоссальной. 
 
 
 

9. Виды  сращения переломов.

       Процесс сращения костей в  зоне перелома начинается с  образования периостальной (в основном) и эндостальной мозоли. Они временно фиксируют отломки, создавая условия для роста костного регенерата. В дальнейшем сращение перелома может осуществляться двумя путями. Поэтому выделяют первичное и вторичное сращение перелома (аналогично заживлению ран первичным и вторичным натяжением).

• Первичное  сращение

         Если отломки точно сопоставлены  и надежно фиксированы, необходимости  в образовании мощной периостальной мозоли для их фиксации нет, регенерат не травмируется, хорошо кровоснабжается. Репаративная регенерация при этом начинается сразу с образования интермедиарной мозоли, представленной костной тканью. Таким образом происходит полноценное костное сращение в ранние сроки. Такой тип сращения отломков получил название первичного костного сращения.

• Вторичное  сращение

      Чем больше подвижность костных  отломков или диастаз между  ними, тем более прочной должна  быть их фиксация периостальной мозолью. Подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сращения получил название вторичного. Отличительные его черты: выраженная периостальная мозоль и прохождение мозолеобразования стадии хрящевой мозоли. 

10.       Методы лечения переломов.

      Создание необходимых условий  для сращения перелома может  быть достигнуто различными способами.  Выделяют три основных метода  лечения переломов:

1. Консервативное  лечение (закрытая репозиция и  иммобилизация с помощью гипсовой  повязки).

2. Скелетное  вытяжение.

3. Оперативное  лечение (остеосинтез).

• Консервативное лечение переломов.

      Под консервативным методом лечения  перелома обычно понимают одномоментную  закрытую репозицию с последующей  иммобилизацией с помощью гипсовой  повязки.

      Метод применим при простых  закрытых переломах без значительного  смещения отломков или при  возможности легкого его устранения.

      Репозиция. Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция при максимальном расслаблении мышц и как можно раньше (метод обезболивания может быть различен - введение новокаина в гематому в зоне перелома, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).

      Иммобилизация. При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок. Наложение повязки -- после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:

- конечность  по возможности должна находиться  в физиологически выгодном положении,

- повязка  обязательно захватывает один  сустав выше и один - ниже перелома,

- бинт не  перекручивают, а подрезают,

- дистальные  участки конечности должны оставаться  открытыми. 

       Последнее положение заслуживает  особого внимания. При наложении  циркулярной гипсовой повязки  вследствие прогрессирования отека  может произойти сдавливание  мягких тканей, нарушиться венозный  отток вплоть до возникновения  тяжелых расстройств кровообращения.

       Гипсовая повязка накладывается  на весь срок, необходимый для  консолидации перелома - в основном  от 3-4 недель до 2-3 месяцев.

       Достоинства и недостатки консервативного метода лечения.