Переломы пальцев кисти

Переломы пальцев кисти

Перелом пальца кисти – состояние, при котором кости фаланг пальцев изменяют свое анатомическое положение. Чаще причиной перелома данной локализации является прямая травма (ушиб кисти, падение чего-либо на кисть), но может быть и непрямая травма (скручивание пальца, резкое переразгибание). Переломы данной локализации могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, а также внутри- и внесуставными

 

Переломы костей кисти составляют 35% всех переломов.

 

Оскольчатые переломы основных фаланг III и IV пальцев руки.

Симптомы перелома пальцев кисти

 

Основными симптомами переломов являются:

Постоянная ноющая боль в поврежденном пальце, часто с иррадиацией на всю кисть руки, усиливается при осевой нагрузке и пальпации.

Отечность всего пальца.

При смещении отломков:

Кровоизлияния в месте перелома (синюшность пальца).

Ограничение движений пальца: невозможность сжатия кисти в кулак или полного разгибания пальца.

Деформация пальца:

При переломах проксимальной (основной) фаланги наблюдается смещение отломков под открытым в тыльную сторону углом.

Характер деформации при переломах средней фаланги напрямую зависит от уровня повреждения и отношения линии перелома к месту прикрепления сухожилий.

При переломах ногтевой фаланги характерна ее фиксация в согнутом положении.

Переломы фаланг пальцев кисти чаще встречается у взрослых. По частоте стоит на I месте среди других переломов кисти. По статистике S. Bunnel (1956), составляет 50 % всех переломов кисти, 5,4 % -- ко всем переломам скелета. Бывает изолированный перелом одной фаланги и множественный фаланг нескольких пальцев или нескольких фаланг одного пальца. По данным Б.К- Бабича (1960), Е.В. Усольцевой (1961), множественный перелом встречается в 20--29 % случаев по отношению ко всем переломам фаланг пальцев. Возникает в результате прямой травмы. Наиболее часто наблюдается перелом проксимальной и средней фаланг, реже -- дистальных.

Восстановление функции поврежденной кисти -- это прежде всего восстановление анатомических соотношений, без чего невозможно возобновление движений пальцами.

Механизм травм чаще всего прямой (удар по пальцам, падение тяжелых предметов на кисть). Переломы фаланг, особенно основной, могут возникнуть и при непрямой травме -- резком переразгибании, скручивании пальца.

Наиболее часто травмируется ногтевая, реже основная и еще реже средняя фаланга. Чаще всего повреждается II палец, за ним следует III, а затем остальные. Довольно часто травмируются сразу несколько пальцев.

Переломы могут быть околосуставными, внутрисуставными и диафизарными. Переломы ногтевой фаланги обычно бывают оскольчатыми.

 

Из фаланг наиболее часто повреждается ногтевая, затем проксимальная и средняя, чаще без смещения отломков. При краевых переломах иммобилизация гипсовой лонгетой продолжается 1—1'/2 нед, при переломах ногтевой фаланги ноготь выполняет роль шины.

Репозицию отломков производят тягой по оси пальца с одновременным приданием ему функционально выгодного положения. Иммобилизацию осуществляют двумя гипсовыми лонгетами (ладонной и тыльной) от кончика пальца до верхней трети предплечья (рис. 82). Внутрисуставные переломы требуют более коротких сроков (до 2 нед), околосуставные — до 3 нед и диафизарные переломы — до 4—5 нед. Переломы проксимальной фаланги срастаются быстрее, чем переломы средней. Реабилитация —1—3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1/! мес.

Оперативное лечение показано при переломах пястных костей и фаланг, имеющих тенденцию к вторичному смещению. Отломки сопоставляют и фиксируют спицами чрескожно (рис. 83).

Иммобилизация гипсовой лонгетой по ладонной поверхности — на 2—3 нед. Спицы удаляют через 3—4 нед. При внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг со смещением отломков применяют дистракционный аппарат.

Резко выраженное угловое смещение отломков при переломе диафиза основной фаланги одного из пальцев руки. Всякое угловое смещение, даже самое незначительное, категорически требует исправления.

 

Т-образное смещение отломков при поперечном переломе диафиза основной фаланги пальца руки.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАЛЬЦЕВ

 

(Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.). - М.: Медицина, 1972. - с.672. )

 

1. Иммобилизация  поврежденных пальцев

Отсутствие иммобилизации при переломо-вывихе или значительном растяжении связок не предупреждает развития тугоподвижности сустава. Иммобилизацией обеспечивается защита поврежденных структур. При прекращении травматической экссудации движения восстанавливаются значительно быстрее. Кроме того, при отсутствии иммобилизации поврежденного пальца, поскольку при движениях боль увеличивается, больной перестает двигать и другими пальцами, что влечет развитие их тугоподвижности. При иммобилизации же поврежденного пальца движения других пальцев совершенно безболезненны

2. Поврежденный  палец должен быть иммобилизован  в положении сгибания

Ни при каком повреждении пальца не требуется иммобилизации в положении разгибания. Обычно практикуемое прибинтовывание пальца к деревянному или металлическому шпателю в положении разгибания опасно. Такое положение увеличивает смещение отломков при переломе, деформацию и затрудняет восстановление движений сустава. При иммобилизации пястно-фалангового сочленения в положении разгибания или переразгибания неизбежно развитие тугоподвижности, а в конечном счете и ограничение сгибания других пальцев. При иммобилизации одного пальца в положении разгибания полные сгибательные движения других пальцев невозможны.

3. Иммобилизации  подлежит только поврежденный  палец

Неповрежденные пальцы должны оставаться свободными. Фиксировать всю кисть на дощечке или забинтовывать все пальцы вместе на подкладке из ваты, уложенной на ладони, неправильно. Наложение липкопластырной повязки или бинтование не должно затрагивать неповрежденные пальцы, и мешать их движениям. Заполнение бинтом или ватой ладонного пространства совершенно неуместно.

 

4. Необходимость  активных упражнений для неповрежденных  пальцев ясна

Хирург обязан удостовериться, что все пальцы активно двигаются. Для каждого неповрежденного сустава обязательны активные упражнения в пределах нормального объема движений по несколько раз в день. Просто «шевелить» пальцами совершенно бесполезно. Необходимо достигать крайних пределов нормального сгибания и разгибания.

5. Пассивные растяжения  категорически исключаются

Очень трудно сопротивляться инстинктивному желанию помочь больному форсированными движениями пальца, имеющего наклонность к развитию тугоподвижности. Между тем с каждым разом при пассивных движениях сустав становится еще более тугоподвижным. Форсированные пассивные движения часто являются причиной возникновения постоянной тугоподвижности пальцев после повреждений. Такой помощи оказывать больному нельзя. Нужно только дать ему соответствующие инструкции и вселить уверенность в благоприятном исходе. Массаж также не дает реальных результатов. Развитие тугоподвижности суставов способствует появлению апатии и пренебрежения больного к активным упражнениям. При лечении отека и припухлости массаж менее эффективен, чем приподнятое положение конечности. При отеке пальцев показано приподнятое положение конечности.

6. При переломах  фаланг требуется особо тщательная  репозиция и иммобилизация

При срастании перелома фаланги с угловым смещением кпереди сгибательные движения пальца ограничиваются. Если перелом срастается с угловым искривлением кзади, то выпрямление фаланги становится невозможным. Нерепонированный перелом ведет к вторичному ограничению сгибательных движений вследствие повреждения сухожилий сгибателей. Фаланга является дном туннеля, по которому проходят эти сухожилия, и выступающая костная шпора или костная мозоль препятствует свободному движению сухожилий, способствуя образованию сращений в стенках туннеля.

Оскольчатые переломы суставных краев, которым не всегда уделяется должное внимание, часто сопровождаются подвывихом сустава и, оставаясь некорригированными, вызывают постоянную тугоподвижность сустава. Необходимо также учитывать опасность повторного смещения отломков поврежденной фаланги, вывих или подвывих. После спадения отека пальца гипсовая повязка становится слишком свободной. Если не принять специальных мер, то часто наблюдается повторное смещение.

7. Открытые переломы пальцев требуют немедленного оперативного вмешательства

 

Лечение открытого перелома фаланги требует от хирурга не меньшей опытности и искусства, чем открытый перелом бедра. От успеха лечения зависят длительность нетрудоспособности, возможность развития инфекции. Требуется немедленное оперативное вмешательство, которое нельзя осуществить в амбулаторных условиях. Производят тщательное иссечение раны. Отделенные лоскуты кожи с нарушенным кровоснабжением укладывают на свое место. При наличии инородных тел, даже кетгута, нельзя допускать зашивания раны. Поврежденное сухожилие нельзя сшивать до тех пор, пока не будет произведено тщательное и полное иссечение раны и не будет полной уверенности в невозможности развития в ней инфекции. Кетгут вызывает реакцию раздражения тканей, которая обычно способствует развитию инфекции. В таких случаях сшивание сухожилия не только бесполезно, но и может служить причиной трагического осложнения.

Редко показано зашивание кожи. На пальцах так мало запасов ее на случай посттравматического отека, что натяжение кожи при ее зашивании почти неизбежно вызовет развитие инфекции. Кроме того, хорошим наложением повязки можно обеспечить достаточное сопоставление краев раны. У взрослых при сильно раздробленном и инфицированном переломе пальцев, когда можно ожидать возникновения постоянной тугоподвижности, лучше ампутировать палец рано, чем поздно. При повреждениях такого типа сам по себе раздробленный палец часто играет меньшую роль в потере функции руки. Гораздо большее значение имеет последующая тугоподвижность остальных пальцев, которой можно было избежать ранней ампутацией. У детей имеется меньшая наклонность к развитию постоянной тугоподвижности сустава в связи с большей регенеративной способностью, чем у взрослых, и у них консервативное лечение более оправдано

8. Ампутация большого  пальца противопоказана

Радикальное лечение ранней ампутацией недопустимо при лечении повреждений большого пальца. Функция большого пальца равноценна функции всех остальных пальцев вместе взятых. Даже ригидная культя с пересаженной кожей функционально выгодней, чем полное его отсутствие. Один случай может быть примером. Палец был ампутирован по поводу несросшегося перелома проксимальной фаланги, так как хирург сомневался в возможности надежного срастания перелома после костной пластики. Он не имел права производить ампутацию пальца.

Перелом основания дистальной фаланги (перелом Буша)

Операция: открытая репозиция, металлоостеосинтез перелома основания дистальной фаланги микровинтом.

Функция кисти спустя 2 месяца после операции

Переломы оснований дистальных фаланг IV-V пальцев

(переломы  Буша)

Операция: открытая репозиция, металлоостеосинтез переломов  оснований дистальных фаланг IV-V п.левой  кисти спицами.

Функция кисти спустя 2,5 месяца после операции