Послеоперационный период у траматологических больных

 

Содержание.

 

Введение.

Полный план лечения пациентов с травмами включает предоперационное планирование, лечебные манипуляции (операции) и послеоперационное ведение. Послеоперационный период можно разделить на 3 фазы:

1. Первая фаза – непосредственно после операции – основное внимание в этот период уделяется мобилизации пациента, профилактике и раннему выявлению возможных осложнений.
2. Вторая фаза – к моменту выписки из стационара – внимание акцентируется на приспособлении пациента к изменившимся условиям его жизнедеятельности и его социальной адаптации.
3. Третья фаза включает лечение и возвращение пациента в то состояние и к тем возможностям, которыми он обладал до получения травмы.

 

Появление новых хирургических технологий, совершенствование техники хирургических вмешательств, высокий уровень современной анестезиологии и реаниматологии неуклонно снижают операционную летальность и уменьшают число специфических послеоперационных осложнений. Однако нарушение целостности крупных костей, влекущее за собой длительную иммобилизацию, является основным фактором повышенной опасности возникновения тромбозов и гнойно-воспалительных осложнений ,поэтому профилактика и лечение этих опасных последствий остаются нерешенными и сегодня.

Цель исследования: Изучить послеоперационный период и его осложнения у травматологических больных, а также  изучить лечение переломов, вывихов, уход за пациентами с гипсовыми повязками и скелетным вытяжением.

Задачи исследования:

 

ГЛАВА 1.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ. УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГИПСОВЫМИ ПОВЯЗКАМИ И СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ.

1.1. Послеоперационный период

Послеоперационный период — время от момента снятия больного с операционного стола до заживления раны и исчезновения расстройств, вызванных операционной травмой. Неосложненный послеоперационный период обычно продолжается 8—12 дней; длительность послеоперационного периода увеличивается, если больной резко ослаблен и истощен, а особенно, если разовьются послеоперационные осложнения. Задачи медперсонала в послеоперационный период — борьба с вызванными операцией расстройствами, предупреждение возможных осложнений и их лечение, если они возникнут. Все это достигается внимательным наблюдением, уходом за больными и выполнением ряда лечебных мероприятий по назначению врача.

Какие бывают осложнения послеоперационного периода?:

В раннем послеоперационном периоде (особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Какие бывают осложнения послеоперационного периода

1. кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда; Полостное кровотечение может возникнуть после любого вмешательства в брюшной или грудной полости вследствие соскальзывания лигатуры с какого-либо сосуда, как редкость — даже после аппендэктомии.   Проявляется  симптомами кровопотери (бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс). 
2. Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5—8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. 
3. Тромбофлебит чаще всего возникает в системе поверхностных вен, которые использовались во время или после операции для инфузионной терапии. Как правило, тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей не представляет опасности и купируется после местного лечения, включающего иммобилизацию конечности, применение компрессов, гепариновой мази и др. Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может быть причиной глубоких флебитов с угрозой тромбоэмболии легочных артерий. Поэтому в предоперационном периоде необходимо учитывать данные коагулограммы и такие факторы, как тромбофлебит в анамнезе, осложненный послеродовой период, нарушения жирового обмена, заболевания сосудов, варикозное расширение вен нижних конечностей. 
4. Эвентрация, как правило, является следствием других осложнений — пареза желудочно-кишечного тракта, перитонита и др.
5. Послеоперационная пневмония может возникнуть после тяжелых операций на органах брюшной полости, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С целью ее профилактики назначают ингаляции, отхаркивающие средства, банки, дыхательную гимнастику и т.д. 
6. Одно из возможных осложнений П. п. — эмболия легочных артерий. Чаще встречается тромбоэмболия легочной артерии, реже жировая и воздушная эмболия. Объем интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий зависит от характера осложнения. При молниеносной форме необходимы реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, закрытый массаж сердца).

 

1.2 Переломы, вывихи и их лечение.

Переломы — повреждения кости с нарушением ее целости. Травматические переломы обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на здоровую кость, например, при дорожно-транспортных происшествиях. 
Переломы делятся на закрытые и открытые (огнестрельные). Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Как закрытые переломы, так и открытые переломы могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:  
первичные - от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);  
вторичные - возникающие от воздействия на отломки тяги мышц. 
По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные. 

Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина - плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани. Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа. При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе. 

Патологическим (спонтанным) называют перелом измененной каким-либо предшествовавшим патологическим процессом кости при сравнительно незначительной травме. Особую группу составляют огнестрельные переломы, которые

относятся к наиболее тяжелым травмам.

 

Клиническая картина. Общее состояние пострадавших при большинстве переломов бывает удовлетворительным или средней тяжести, реже тяжелое. Однако при множественных переломах, особенно при наличии открытых или сочетанных повреждений, как правило, быстро развивается тяжелое или крайне тяжелое состояние, а иногда травматический шок.

В области перелома обычно отмечают припухлость и кровоподтек. Функция конечности в большинстве случаев нарушена. Безусловными симптомами перелома являются деформация конечности в сочетании с ненормальной подвижностью в области перелома, крепитацией отломков и укорочением конечности

При обследовании больного необходимо проверить наличие пульса ниже уровня перелома. Особенно тщательно надо оценивать состояние пострадавших, находящихся без сознания или в тяжелом алкогольном опьянении. Особого внимания заслуживают открытые переломы. Как правило, микробное загрязнение тканей (и вероятность развития инфекции) при небольших ранах меньше, чем при обширных глубоких и тяжелых повреждениях кожи и подлежащих мягких тканей. Чем обширнее, глубже и значительнее повреждения кожи и подлежащих мягких тканей, а также кости при открытых переломах, тем больше вероятность развития тяжелой инфекции — гнойной, анаэробной или гнилостной. Переломы — частая травма у лиц пожилого и старческого возраста. Способствуют ей инволютивные процессы в опорно-двигательном аппарате (остеопороз, хрупкость и ломкость костей, потеря эластичности хрящей). Переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и некоторые другие могут возникать у людей преклонного возраста и при сравнительно небольшой травме.

 

Осложнения. У больных с переломами, особенно при множественных и сочетанных травмах, при открытых переломах, переломах костей таза или бедра, могут развиться шок, жировая эмболия, травматический токсикоз, анемия. Переломы у пожилых людей нередко осложняются пневмонией, а у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, — острым психозом. При открытых и огнестрельных переломах (особенно при обширных повреждениях тканей) возможны нагноение раны, остеомиелит. К поздним осложнениям относятся замедленное сращение костей и образование ложного сустава, неправильное сращение перелома, контрактуры, посттравматические артрозы, отеки и др.

Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой медицинской помощи при открытом переломе являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин и подручных средств, подготовка пострадавшего к эвакуации и бережная его транспортировка в лечебное учреждение. На месте происшествия на рану накладывают стерильную повязку. В случаях открытого перелома не следует вправлять выступающие в рану через поврежденную кожу отломки кости. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко. Наиболее часто при свежих переломах применяют местное (в зону перелома) введение 20—40 мл 1—2% раствора новокаина.

Основными методами лечения переломов костей являются скелетное вытяжение, гипсовая повязка, наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью различных аппаратов, остеосинтез погружными (внутренними) фиксаторами, эндопротезирование, например при переломах шейки бедренной кости у пожилых людей.

 

 

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты):

1. Врождённые

Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.

2. Приобретённые

Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.

Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе).

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Лечение.

1. Первым делом, нужно исключить малейшее движение поврежденной конечности. Для этого ее нужно полностью обездвижить с помощью шины. Изготовить шину можно из любого твердого материала, что есть рядом – плотный картон, доски, пластик и т.д. Максимально прижав шину к травмированному суставу, нужно зафиксировать бинтом.
2. Если у пострадавшего сильный вывих, то есть имеются раны, их нужно обработать спиртовым раствором или перекисью водорода, а затем закрыть антисептической повязкой. Это позволит не допустить распространения инфекции и дальнейшего заражения.
3. Чтобы уменьшить отек и снять острую боль к месту вывиха прикладывается холод. Если боль не проходит, можно дать пострадавшему обезболивающее средство.
4. Ни в коем случае не нужно пытаться вправить вывих самостоятельно, это под силу лишь опытному врачу.

 

1.3 Гипсовые повязки  и скелетное вытяжение.

Гипсовая повязка наложение, виды, правила наложения при переломах и уход за ними:

Хороший гипс должен быть белого цвета, консистенции пшеничной муки, сухой, без примесей и мелких камешков, не должен слипаться в комок при сжимании его в кулаке.

Виды гипсовых повязок:

Гипсовые повязки делятся на полные и неполные.  К последним относятся гипсовая лонгета и гипсовая кроватка.

1. Круговая, или циркулярная гипсовая повязка. Круговая, или циркулярная, гипсовая повязка является сплошной. Эту повязку назначают для создания покоя и сохранения приданного положения на необходимый период времени в случаях, когда не требуются перевязки.
2. Окончатая гипсовая повязка. В циркулярной гипсовой повязке, создавая доступ к ране, можно вырезать "окно".
3. Мостовидная повязка. Применяется при необходимости перевязок, когда необходим широкий доступ к поврежденному участку.
4. Этапная гипсовая повязка.  Назначают ее при патологической установке конечности для устранения порочного положения, которое устраняют не одномоментно, а постепенно..
5. Гипсовая повязка с закруткой. Гипсовая повязка с закруткой применяется при стойких контрактурах. В основе закрутки лежит активное применение силы, приложенной к определенным участкам тела и действующей в строго рассчитанном направлении. Закрутка дает возможность развить очень большую тягу, поэтому пользоваться ею надо мягко и осторожно, без грубых насилий.
6. Кольцеобразная повязка. Широко применяется при лечении заболеваний и повреждении костей голени и голеностопного сустава. При такой повязке возможно сочетание достаточно надежной фиксации и прочности с удобством для наблюдения за конечностью и раннее применение лечебной гимнастики в смежных суставах.
7. Шарнирная повязка. Представляет собой гипсовую повязку, составленную из двух гильз, связанных между собой металлическими шинами с шарнирами. Рекомендуется в стадии лечения, когда костная спайка уже образовалась и показаны движения в суставе, но мозоль еще не окрепла и имеется угроза смещения отломков.
8. Гипсовые лонгетные повязки и кроватки. Гипсовые лонгетные повязки и кроватки в отличие от циркулярной повязки охватывают не всю конечность, а часть ее, покрывая боковые, заднюю или переднюю стороны. Наложение гипсовых лонгет проще наложения круговых повязок. Кроватку или лонгет назначают при повреждениях или заболеваниях костей и суставов конечностей, позвоночника для создания покоя, когда угроза вторичного смещения уже миновала.
9. Гипсовый корсет. Применяется для фиксации позвоночника при его заболеваниях, переломах, для коррекции искривлений при сколиозах. Гипсовым корсетом достигают корсет, разгрузки позвоночника, расслабления мускулатуры, в известной мере фиксации позвоночника и сохранения достигнутых результатов коррекции при операции на нем.