Правовое и экспертное значение медицинской документации

Правовое и экспертное значение медицинской документации

Медицинская деятельность в настоящее время  сопровождается значительным документооборотом. Различного рода справки, направления, заключения, эпикризы, выписки, истории  болезни, амбулаторные карты - вот тот  неполный перечень документов, которые  циркулируют между больницами, поликлиниками, санаториями и другими организациями, и учреждениями.

При возбуждении гражданского или уголовного дела в случае причинения вреда здоровью пациента, по факту смерти и иным основаниям, медицинская документация становится объектом пристального изучения компетентных должностных лиц.

Медицинская документация исходит от различных  субъектов, по различным основаниям, имеет определенную "нагрузку" и значимость. Часть из них может  быть оценена как документ, другая - как письменное доказательство, но не как документ.

В любом случае, особенностью таких  материалов является то, что они не изменяют существа правоотношения, не устанавливают объем полномочий, не обладают властной, публичной обязательностью. Они сообщают о фактах объективной реальности, "корректно или некорректно, полно или неполно их отражая, и сами по себе не порождают публично-правовых последствий".

Сегодня формальные требования установлены  только к некоторым из медицинских  документов (например, больничному  листу). Действующий закон не содержит универсальных требований в отношении  медицинских справок, выписок, заключений.

Еще одна проблема - дача справок, заключений, врачами от своего имени. Врач, у  которого имеется диплом о высшем профессиональном образовании и  документы, подтверждающие его специализацию, находясь в стенах учреждения, в  котором он трудится или вне его  пределов, дает письменное заключение по какому-либо вопросу, обычно в пределах его компетенции. Ситуация обыденная, однако это еще не означает, что  она всегда является правомерной. Одно дело, когда в условиях трудового  распорядка специалист осуществляет нормированную, подлежащую учету деятельность. Другое дело - если в рабочее или нерабочее  время осуществляется выдача документов, заключений этим же врачом, но вне соответствующего учета и порядка, в так называемом "частном" порядке. В этой ситуации документ теряет всякую легитимность (хотя может быть заверен печатью  учреждения, организации в общем  порядке). Обусловлено данное обстоятельство нарушением требований, предъявляемых  законом к такого рода деятельности (диплом, сертификат, лицензия на занятие  определенным видом деятельности). Деятельность юридических и физических лиц с нарушением предъявляемых  требований влечет за собой наступление  административной или уголовной  ответственности (при причинении вреда  здоровью).

Следует также заметить, что даже простая  консультация - это информационная услуга, следовательно, она, должна выполняться  в строгом соответствии с требованиями закона и согласно действующему законодательству, всегда носит возмездный характер.

Представим, что врач занимается профессиональной деятельностью в организации, имеющей  все необходимые документы. Означает ли это, что сведения, содержащиеся в справках, заключениях, амбулаторных картах, которые им заносятся, могут  быть приняты органами следствия, судом  иными компетентными органами и  лицами. К сожалению, не всегда. Дело в том, что в погоне за пациентом, в стремлении расширить перечень платных медицинских услуг, руководители медицинских клиник, центров и частнопрактикующие врачи нередко выходят либо за пределы рода деятельности, на осуществление которого выдана лицензия, либо за пределы деятельности, предусмотренной сертификатом специалиста, его категории и т.п. Например, дермато-венерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи или гинекологи. Если же открыть практически любую газету и почитать объявления, то можно сделать вывод о том, что данные болезни не лечит только ленивый.

Вопросы обеспечения соответствия гарантируемых  объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, а также схема взаимосвязей перечней болезней, специальностей врачей и профиль соответствующих лечебно-профилактических учреждений, предусмотрены подзаконными нормативными актами.

Отсюда  вывод - медицинская документация в  ряде случаев требует проверки (источник происхождения, время выдачи, условия  выдачи, наличие соответствующей  компетенции и т.п.). Она может  рассматриваться как доказательственный факт, предположение, требующее подтверждения, доказывания. Следует также отличать содержание медицинской документации от содержания реального факта. В  качестве носителя информации тот или  иной источник может страдать как  формальными дефектами наполнения, так и дефектами отражения  фактов реальной действительности.

Так, небрежное, торопливое оформление документации врачом способно привести к недооценке или переоценке наступивших или  имевшихся последствий, утрате существенных особенностей (например, для установления причинно-следственных связей). Может  быть и так, что недобросовестное исполнение своих служебных обязанностей приводит в дальнейшем к тому, что  не все фактически имевшие место (развившиеся) нарушения получили закрепление в документации.

Отметим также, что медицинская документация, как правило, не является адаптированной для внешних пользователей (в  том числе, сотрудников правоохранительных органов и судов), поэтому многие положения могут потребовать  разъяснения, уточнения. В связи  с этим, возникает потребность  в привлечении сведущих лиц для  дачи разъяснений, консультаций, проведения исследования. Иногда приходится проводить  допросы медицинского персонала  с целью установления истинной картины  происходящего. Все это мешает эффективной  профессиональной деятельности медицинского корпуса. В отдельных случаях  может быть поставлен вопрос о  привлечении медицинского работника  к юридической ответственности.

С целью реализации поставленных перед  медицинской документацией целей  и задач, необходимо придерживаться определенных правил. В журналах регистрации, амбулаторных и стационарных картах больных, протоколах операций, листах назначений и других медицинских  документах следует отражать все  действия по обследованию и лечению  больных, имеющие значение для ведомственного, экспертного и правового анализа  врачебных вмешательств в здоровье.

В них должно быть четко указано: наименование клиники и непосредственного  исполнителя; разъяснение прав и  обязанностей пациента с учетом профиля  клиники и специфики заболевания; наличие (отсутствие) мотивированного  согласия пациента на проведение диагностических, лечебных, профилактических и иных мероприятий медицинского характера; время поступления, обследования (особое внимание необходимо уделять точности и полноте описания имеющихся  нарушений (повреждений) по всем органам  и системам), проведения манипуляций; диагноз заболевания (согласно МКБ-10); лабораторные, инструментальные исследования (обоснование, результаты, интерпретация); каталог лечебных мероприятий (время, обоснование, исполнитель, предполагаемый результат и отклонения от него с  указанием возможных причин); продолжительность  диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий; прогноз заболевания  и рекомендации.