Предварительное лечение при протезировании

Удаление зубов на фоне системных заболеваний пародонта, как правило, приводит к возрастанию тяжести функциональной перегрузки остальных зубов. С целью предупреждения возможных осложнений и сохранения оставшихся зубов следует шире применять непосредственное протезирование. Изготовление протезов до удаления зубов позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм травматической окклюзии с увеличением подвижности оставшихся.

Специальные подготовительные мероприятия

К специальным мероприятиям относятся терапевтические, хирургические  и ортопедические вмешательства. Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может применяться перед удалением толстого слоя твердых тканей, если предупредить необратимую реакцию пульпы или перфорацию полости зуба не представляется возможным, например, при подготовке зубов под металлокерамические, пластмассовые полукоронки или вкладки, когда рентгенологически определяется широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может удаляться при резком мезиальном наклоне одного из опорных зубов для придания им параллельности при протезировании мостовидными протезами. Депульпирование может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации зубных рядов. В таком случае формирование правильной окклюзионной поверхности протеза становится невозможным без предварительного укорочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие полости становится неизбежным, что и приводит к необходимости депульпирования.

При подготовки зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования.

Депульпирование может  использоваться при планировании ортопедического  лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов в качестве специального подготовительного мероприятия. Его  проводят для последующего восстановления анатомической формы зубов с помощью культевых искусственных коронок с корневыми штифтами.

Депульпирование применяется  иногда перед протезированием пациентов  с аномалиями положения отдельных  зубов. Однако следует иметь в  виду, что пациентам с аномалиями зубочелюстной системы в первую очередь должно проводиться ортодонтическое лечение. Депульпирование же с последующим протезированием применяется в исключительных случаях, когда проведенное ортодонтическое лечение оказалось неудачным или зубы, имеющие неправильное положении с частично разрушенными коронками, могут быть исправлены посредством протезирования.

Хирургическая специальная  подготовка может заключаться в  удалении экзостозов, резекции альвеолярного  отростка, удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и уздечек, удалении небного валика (торуса). При подготовке к протезированию специальная хирургическая подготовка проводится реже и предполагает, прежде всего, исправление формы и величины беззубого альвеолярного отростка, а так же удаление экзостозов, препятствующих конструированию наиболее рациональной формы базиса съемного протеза.

Специальная ортопедическая подготовка направлена в первую очередь  на устранение аномалий и деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикусов, как правило, устраняется путем ортодонтического лечения, а деформация зубных рядов ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими способами (укорочение вертикально переместившихся или наклонившихся зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение зубов под воздействием накусочных протезов с предварительной хирургической подготовкой – компактостеотомией), хирургическим методом (удаление переместившихся зубов) и специальным протезированием.

Выбор метода зависит  от сложности общей клинической  картины, вида и тяжести деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, вида прикуса, возраста и общего состояния больного.

Психологическая подготовка больных перед протезированием

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное  напряжение. Основной причиной является ожидание боли, навеянное неприятными  воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным В.Н. Трезубова, у 91.2% больных эмоциональное напряжение связано именно с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему и т.д.). Естественно, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а так же при первом или повторном обращении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение – нежелательное состояние, особенно для лиц с ИБС, нарушениями  мозгового кровообращения, гипертонической  болезнью, диабетом, и пограничными психическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозу, психопатии). Кроме того, возникающее у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, приникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые рубцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционально напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреждения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник убеждает, что пренебрежительное  отношение к психологической  подготовке больных перед протезированием  порождает группу, так называемых, «трудных пациентов». Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших материалов и новейших технологий успешно закончить протезирование удается не всегда.

Клиническая картина  эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого состояния  можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенческие проявления. Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может иметь место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключаются в изменении ЧСС, дыхания, электропроводимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи лица и шеи), гипергидрозом лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-поведенческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации речи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные скованны в своих движениях, другие – развязны, болтливы.

Выраженность описанных  проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматологом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного, его тревоги.

Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руководствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в  организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделении поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в приемной, отсутствие сутолоки, скопления больных.

Пациент в приемной как  правило должен находиться в ожидании прием не более 10-20 минут, если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно помнить, о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер, техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры предупреждения ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у больных эмоциональное напряжение.

Влияние на пациента хорошо налаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ослаблено  непорядком в приемной, где «всезнающие» больные дают «консультации» по всем вопросам протезирование и даже характеристики врачам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка может вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и методами рационально психотерапии, преимущественно терапии словом. Для этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая активность – обязательное врачебное качество, оно формируется самим ортопедом в процессе его становления.

По клиническим проявлениям можно выделить 3 степени выраженности тревоги, а именно: низкую, среднюю и выраженную. Существует описание этих форм тревожности и рекомендации по их снятию. У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Клиническая картина средней степени тревожности представлена более разнообразными признаками. Пациенту в голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляются «гусиная кожа», заметные частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за «сухости в горле»). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными.

При средней степени  эмоционального напряжении за 45-60 минут до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из ниже перечисленных транквилизаторов: фенибут (0.25), мебикар (0.3), тазипам (0.001), элениум (0.01), диазепам (0.005-0.01) или феназепам (0.0005-0.001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных транквилизаторов (исключая фенибут и мебикар) можно в комбинации с ними использовать психостимулятор Сиднокарб (0.0015), ноотропный препарат пирацитам (0.1) или актопротектор Бемитил (0.5).

При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на «томительное замирание в груди», сильный страх, ужас. Они впадают в панику, бледнеют. Покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мысли ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назначаются  мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или фенозепам). При недостаточной  эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейролептика галоперидола (0.00075-0.0015) или антидепрессанта амитриптилина (0.006-0.0125).

Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводится с осторожностью.

Правильная индивидуальная психотерапевтическая практика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии  нормализует основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают  значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.

Список использованной литературы

1. А.С. Щербаков, В.Н.  Трезубов, Е.Н. Гаврилов, Е.Н. Жулев  «Ортопедическая стоматология» – Санкт-Петербург, ИКФ «Фолиант», 1997.

2. Е.Н. Жулев «Частичные съемные протезы» – И: «НГМА», 2000.

3. Копейкин В.Н. «Ортопедическое  лечение заболеваний пародонта» – 2004.

4. Джепсон Николас Дж. А. «Частичные  съемные протезы» – М.: МЕДпресс-информ, 2006.