Принципы и проведение сердечно-лёгочной реанимации

                                                                  ВВЕДЕНИЕ

        Основные принципы сердечно-легочной реанимации (СЛР) были опубликованы в работах В.А.Неговского, P.Safar и др. еще в 1954- 1960 гг. Они обосновали эффективность закрытого массажа сердца, необходимость его проведения в сочетании с ИВЛ и важность восстановления свободной проходимости дыхательных путей. Более чем сорокалетний опыт применения комплекса мероприятий СЛР во всем мире безусловно доказал возможность оживления умершего в тех случаях, когда его смерть наступила не в результате процессов естественного старения или прогрессирования тяжелого, неизлечимого заболевания. Однако результаты СЛР, особенно на догоспитальном этапе, все еще, оставляют желать лучшего. Результативность СЛР вне стен больницы, во многом не только медицинская, но и социальная проблема. От знаний, навыков, хорошей оснащенности и быстрого прибытия медработников первичного звена в судьбе больного зависит очень многое, но не все. Важно, чтобы каждый человек, ставший свидетелем наступления внезапной смерти, мог правильно и как можно раньше начать базовую СЛР. Инициаторами в обучении населения приемам СЛР должны, в первую очередь, стать опытные врачи догоспитального этапа. 
        Последние исследования, посвященные теории и практике СЛР, внесли некоторые изменения в методику оказания реанимационного пособия. СЛР теперь не ограничивается закрытым массажем сердца и ИВЛ, а включает в себя уже на догоспитальном этапе расширенные методы реанимации и интенсивной терапии, методика проведения которых выбирается в зависимости от механизма остановки кровообращения. Наиболее полно современная концепция реанимации и интенсивной терапии при остановке сердца нашла отражение в материалах и рекомендациях Национальной конференции США, посвященной реанимации и экстренной кардиологической помощи, которые были опубликованы в журнале американской медицинской ассоциации (JAMA) в 1992 г. Эти рекомендации включают в себя и алгоритмы оказания помощи, облегчающие принятие решений в критических ситуациях и помогающие в обучении медперсонала. Они приведены в этих методических рекомендациях с некоторыми изменениями.

 
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

        Для нормальной жизнедеятельности организма необходима постоянная доставка кислорода к клеткам. Транспорт кислорода к клеткам осуществляют системы органов дыхания и кровообращения. Поэтому при остановке дыхания и кровообращения окислительно-восстановительные процессы происходящие в клетке с участием кислорода, становятся невозможными, что приводит к гибели клеток различных органов и систем и организма в целом. Однако смерть организма не наступает непосредственно в момент остановки сердца и дыхания. Между жизнью и смертью существует "своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью" (В.А.Неговский). Такое состояние называется клинической смертью и оно может быть обратимым. В этот период необратимые повреждения клеток, прежде всего ЦНС, пока еще отсутствуют. 
        Длительность периода клинической смерти лимитируется устойчивостью к гипоксии именно клеток коры головного мозга. В условиях нормотермии этот временной интервал не превышает 5 минут. На длительность клинической смерти, кроме сроков отсутствия кровообращения, существенное влияние оказывают характер и продолжительность предшествующего периода умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются уже исчерпанными. И наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. 
        Важным фактором, влияющим на процесс умирания, является температура окружающей среды. При понижении температуры обмен веществ протекает менее интенсивно и, соответственно, с меньшей потребностью тканей в кислороде. Таким образом, гипотермия повышает устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии. Из всего вышесказанного следует, что реанимационные мероприятия необходимо начинать как можно раньше. 
       Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР.

             Для установки факта клинической смерти достаточно трех признаков: 
1. Потеря сознания. Обычно потеря сознания наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения. Сохранение сознания исключает остановку кровообращения! 
2. Отсутствие дыхания или наличие дыхания агонального типа. Об остановке дыхания свидетельствует отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки и брюшной стенки. Агональный тип дыхания характеризуется периодическими судорожными сокращениями дыхательной мускулатуры. Однако при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, поэтому вентиляции легких не происходит. Если в этот момент не начать ИВЛ, агональное дыхание через несколько секунд перейдет в апноэ (остановка дыхательных движений). 
3. Отсутствие пульса на сонных артериях. Отсутствие пульса на сонных артериях свидетельствует о прекращении кровообращения. 
        Дополнительным признаком наступления клинической смерти является расширение зрачков с утратой реакции их на свет. Проявляется этот признак через 45-60 секунд после прекращения кровотока через головной мозг. Кроме этого, величина зрачка и время его расширения зависят от медикаментов и химических препаратов, которые больной мог принимать ранее. Например, после приема наркотиков (опиаты) или фосфорорганических соединений (карбофос) зрачок более длительное время остается суженным.

 
       Для начала базовой СЛР достаточно наличия трех основных признаков клинической смерти. 
        Но для правильного выбора алгоритма проведения расширенной реанимации и интенсивной терапии необходимо установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения (сделать это с минимальной затратой времени можно используя современный отечественный аппарат ДКИ-Н-04). ЭКГ позволяет выделить три его разновидности: 
                 1. Асистолия - полное прекращение электрической активности сердца. 
                 2. Фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ). 
                 3. Электрическая активность без пульса (ЭАБП). 
        Асистолия должна обязательно подтверждаться в двух электрокардиографических отведениях, Желудочковая тахикардия (ЖТ) только с высокой частотой сокращений, которая не обеспечивает эффективного кровообращения. Электрическая активность без пульса (ЭАБП) - это различные виды электрической активности сердца, не сопровождающиеся его эффективными сокращениями. В состав этой группы входит классическая электромеханическая диссоциация, при которой на экране монитора можно увидеть нормальный синусовый ритм, но признаки кровообращения будут отсутствовать. Возможно появление брадисистолий, редких желудочковых ритмов или идиовентрикулярногоритма (ритм умирающего сердца). 
 
 
 
 

                           БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ 
        Базовая СЛР является первым этапом оказания помощи, от своевременного начала которой зависит исход реанимации. Во всем мире используются три основных правила проведения базовой СЛР. Впервые их сформулировал профессор Питтсбургского университета Питер Сафар. Они обозначаются английскими буквами АВС. что означает: 
А - airways (воздухоносные пути) - обеспечить проходимость дыхательных путей, 
В - breathing (дыхание) - начать ИВЛ. " 
С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.

 
                                    Последовательность действий) базовой СЛР,

 которую должен  уметь проводить не только  каждый медработник, но и обычный  гражданин, ставший свидетелем несчастного случая:

1. Определите в сознании ли человек. Для этого попробуйте поговорить с ним или слегка потрясите его за плечо. При отсутствии реакции - разомните мочки ушей. Если реакция по-прежнему отсутствует - человек находится в бессознательном состоянии и его жизни угрожает опасность, т.к. язык может запасть и блокировать верхние дыхательные пути. 
2. Определите наличие дыхания. Посмотрите на грудную клетку, она должна подниматься и опускаться. Одновременно положите на нее руки, чтобы почувствовать ее движения. Наклонитесь ухом ко рту и носу человека и попробуйте услышать дыхание. Если дыхания нет - обеспечьте проходимость дыхательных путей. 
3. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Основным способом восстановления свободной проходимости верхних дыхательных путей является тройной прием Сафара, состоящий из разгибания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открывания рта. Для его выполнения кладут одну руку на лобно-теменную область пострадавшего и откидывают голову назад до отказа, одновременно другой рукой поднимая подбородок - выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот. Если есть подозрение на травму шейного отдела позвоночника, то ограничиваются только выдвижением нижней челюсти вперед и открытием рта. При выполнении этих приемов запавший язык приподнимается, и воздух снова может поступать в легкие. Для этой же цели могут быть использованы различные ротовые и носовые воздуховоды, пищеводные обтураторы, применять которые могут и непрофессионалы, после коротких курсов обучения. Если у пострадавшего после выполнения вышесказанного появилось самостоятельное дыхание, то он должен быть уложен в устойчивое боковое положение. Если самостоятельное дыхание не появилось - начинайте делать ИВЛ, 
4. ИВЛ. Для этого могут использоваться простые методы ото рта ко рту или ото рта к носу пострадавшего. Проводя ИВЛ ото рта ко рту, реаниматор делает глубокий вдох и охватывает своими губами рот пострадавшего. Обязательным условием выполнения этого приема является герметичность (нос закрыт щекой или пальцами). Далее, выдох производят в рот пострадавшему. Проводя ИВЛ, следуйте своему дыхательному ритму, но ни в коем случае не вдувайте воздух до того, как грудная клетка опустится. В противном случае воздух попадет в желудок, что может спровоцировать рвоту, а желудочное содержимое с вдуваемым воздухом попадет в легкие пострадавшего. 
        Не забывайте! Все время надо следить за проходимостью верхних дыхательных путей. Объем вдуваемого воздуха должен быть около 1 литра. 
        Главный критерий эффективности ИВЛ - это расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Для исключения непосредственного контакта с дыхательными путями пострадавшего, уменьшения физической нагрузки на реаниматора и улучшения качества проводимой ИВЛ целесообразно, как можно раньше, перейти на ручные аппараты ИВЛ с подключением к ним кислорода. Наиболее распространен отечественный аппарат АДР - 2 (типа мешка AMBU с тугой маской). Если после проведенных первых 2 вдувании самостоятельное дыхание у пострадавшего не появилось - проверьте пульс на сонной артерии. 
5. Проверка пульса на сонной артерии. Точку пульсации сонной артерии находят с помощью указательного и среднего пальцев, проводя ими от щитовидного хряща к грудино-ключично-сосцевидной мышце. У края мышцы можно определить пульсацию сонной артерии. Если пульс есть - продолжайте ИВЛ. Если пульса нет, то произошла остановка сердца и требуется проведение массажа сердца. 
6. Выбор точки проведения компресссий грудной клетки. Для этого надо слегка нажимая провести безымянным пальцем вашей руки от пупка пострадавшего к грудине. В том месте, где вы почувствуете сопротивление (мечевидный отросток) остановите ваш палец и приложите к нему средний и указательный пальцы. Точка находящаяся выше трех ваших пальцев, является точкой, куда прилагается усилие при проведении закрытого массажа сердца. 
7. Нанесение прекардиального удара. Если остановка сердца произошла в вашем присутствии, два раза сильно ударьте в найденную точку на грудине кулаком. После ударов проверьте пульс на сонной артерии. Если пульса нет - начинайте закрытый массаж сердца. 
8. Закрытый массаж сердца. Пострадавший должен лежать на жестком основании. Ноги его желательно приподнять. При проведении массажа грудина должна прогибаться на 4 см. Оказывающий помощь сцепляет пальцы рук и основанием ладони нажимает в точку массажа. Важно, чтобы нажатия осуществлялись строго перпендикулярно грудине, иначе можно повредить ребра. Если реаниматор один, проводится 15 нажатий на грудину 2 раза вдувание воздуха в легкие. Если оказывающих помощь двое, реанимация более эффективна и менее изнурительна для реаниматоров. Первый реаниматор делает 5 нажатий на грудину, а второй производит 1 вдувание воздуха. Примерно каждые 2 минуты реанимации второй реаниматор проверяет наличие пульса на сонной артерии.  
При двух реаниматорах соотношение компрессий к вентиляции 5:1, при одном 15:2.

        Примечание: современные исследования показали, что при закрытом массаже сердца движение крови обеспечивается не только, так называемым, "сердечным насосом". В легких с их малым кругом кровообращения содержится гораздо больше крови, чем в сердце. При сдавливании грудной клетки в процессе массажа работают два "насоса" - сердечный и грудной. Поэтому одновременное сжатие грудной клетки и вдувание воздуха в легкие более эффективно т.к. повышается внутрилегочное давление и дополнительная кровь поступает из легких в кровоток. Важным условием для этого является герметичность дыхательных путей, для чего требуется, как правило, интубация трахеи. О частоте компрессий - чем чаще сжимается грудная клетка при массаже, тем большим должен быть искусственный кровоток, но этот принцип ограничивается адекватностью венозного возврата. Оптимальной сейчас считается частота компрессий 80-100 в минуту при продолжительности сжатия, составляющей 50% времени цикла. 
        Активная компрессия - декомпрессия при проведении закрытого массажа сердца начала использоваться с 1993 г. Она осуществляется с помощью приспособления (КАРДИОПАМП), выпускаемого фирмой AMBU. Благодаря специальной присоске кардиопампа, метод обеспечивает и активную искусственную систолу, и активную диастолу, а, возможно, и достаточную вентиляцию легких. Опубликованные материалы свидетельствуют о высокой эффективности метода.

 
                                           ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР 
1. Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного. 
2. Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно. 
3. Восстановление самостоятельного дыхания. 
4. Восстановление синусового ритма (возможно и без восстановления кровотока). 
5. Появление пульса на лучевой артерии и определение артериального систолического давления на уровне 60-70 мм рт. ст. 
6. При восстановлении кровообращения желательно осуществлять пульсоксиметрию.