Проблема диагностики и профилактики фиссурного кариеса. Применение фиссурных герметиков

Таким образом, в последнее  десятилетие  наблюдалось значительное увеличение распространенности фиссурного кариеса, переходящего к 10-14 годам в  осложненные формы, вплоть до удаления зубов. Всвязи с этим получила сильное развитие идея запечатывания фиссур жевательных зубов герметиками (силантами) с целью предупреждения кариеса у детей, начиная с 6-7 -летнего и до 16-18 -летнего возраста.  Суть метода заключалась в закрытии естественных ямок и фиссур жевательной поверхности силантами или герметиками.

 

Герметизация фиссур выполняет две основные функции :

 

1.    Создает на поверхности зуба физический барьер для кариесогенных

        факторов.

2.    При наличии в составе герметика активных ионов оказывает

        реминерализующее действие на  эмаль в области фиссуры.

 

К достоинствам силантов следует также отнести их бактерицидные  свойства и консистенцию, позволяющую  распределять их тонким слоем по поверхности  фиссуры, а также способность  фтора поступать в твердые  ткани зуба в течение длительного  времени, усиливая минерализацию зубов.

 

 

Фиссурные герметики.

 

В качестве герметиков до последнего времени использовали некоторые  виды цементов или композиты химического  и светового отверждения, но в  последние годы перешли на специальные  препараты, в том числе содержащие фториды. Современные герметики надежно защищают ткани зуба от кариесогенных факторов зубной бляшки и других неблагоприятных воздействий.

 

Например материал «Baritone L3» специально разработанный в 1996 году для профилактики кариеса зубов при молочном, постоянном и сменном прикусе. Его особенностью является фторвыделяющая непрозрачная смола (матрица), содержащая небольшое количество твердых частиц (кварц), придающих ему большую сопротивляемость к стиранию, а следовательно и долговечность.

Механизм действия материала заключается в том, что смола (матрица) «Baritone L3» не плотно заполнена наполнителем, вследствие чего он сохраняет высокую текучесть и способность легко проникать в глубокие бороздки и фиссуры. Материал может наноситься либо кисточкой, либо прямо из контейнера-шприца, а его наполнитель, помимо устойчивости к износу, в силу белесоватого оттенка, дает возможность проверить его присутствие на повторных осмотрах.

 

Особенностью применения других типов герметиков (например: «Fortify») является улучшение поверхности композитной пломбы. Так, как вне зависимости от свойств и формулировки композитов, во рту все они подвержены процессам изменения. Их поверхность, особенно окклюзионная, при исследовании показывает   наличие большого количества трещин шириной в несколько микрометров различной длинны, увеличение числа которых приводит к изнашиваемости композитных пломб и снижения срока их службы. Этому способствуют химические и механические нагрузки на материал во время полноценного функционирования.

Кроме этого, при отделке материала, очень часто не удается создать гладкий, непосредственный переход пломбы в поверхность зуба. Образуется микроскопическая ступенька и это способствует нарушению краевой герметизации, окрашиванию краев пломбы, образованию вторичного кариеса и потерю анатомической формы. Применение «Fortify» одновременно сглаживает этот переход, устраняя перечисленные негативные эффекты.

По химическому составу, «Fortify» представляет собой видоизмененный полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объему. Наполнителем является пористое стронциевое стекло, обеспечивающее прочное соединение матрицы с наполнителем как за счет химического взаимодействия, так и механического сцепления.

Таким образом «Fortify» представляет собой идеальный материал для герметизации переходных поверхностей с глубоким проникновением в трещины.

 

Но особенно подробно хотелось бы остановиться на препаратах фирмы «VOCO» : Fissurit и Fissurit F. Эти препараты нового поколения более всего отвечают поставленным задачам и отличаются от других содержанием фторида натрия (3.0 %), хорошей адгезией к эмали, отсутствием растворимости в воде и достаточной прочностью.

 

Ниже приводится таблицу  характеристик препаратов фирмы  «VOCO».

 

Изучаемые показатели	FISSURIT (прозрачный)	FISSURIT (белый)	FISSURIT - F
Глубина отверждения	3 мм	3 мм	3 мм
Адгезия к эмали	10 МПа	8 МПа	8 Мпа
Прочность	1400 psi	1100 psi	110 psi
Опаковость	5-10%	50-60%	50-60%
Водорастворимость (после 24 часов)	0%	0%	0%
Тип наполнителя		Неорганический
Размер частиц	99% < 1мик	99% < 1мик	99% < 1мик
Содержание фторидов	-	-	1.3% (3.0% NaF)

Эти материалы созданы  на основе производных метаакриловой  кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. Fissurit F дополнительно содержит фторид натрия, наличие которого способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней. Установлено, что Fissurit F отдает в течении этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина. Между тем, аналогичные препараты за тот же срок приводили к накоплению в зубах не более 0.4 мг.

 

Важными факторами использования  фиссурных герметиков являются временой и экономический фактор. Так, например реальные временные затраты на проведение герметизации одного зуба занимают в среднем 4-5 минут (результат данного исследования является замером «чистого» времени, не учитывая время на беседу с пациентом, подготовку материалов и инструментов).

Что же касается экономической  стороны дела, то статистика также  подтверждает, что затраты на обучение специалиста процедуре герметизации (кстати это вовсе не обязательно  должен быть врач-стоматолог, т. к.  выполнение процесса вполне по силам среднему медицинскому персоналу), стоимость герметиков и сопутствующих материалов (Сюда можно было бы включить стоимость восстановительного лечения в случае неудачной герметизации, но так как современные герметики, такие как Fissurit F, по данным литературы и клиническим исследованиям имеют ретенцию выше 90%, то эти затраты можно не учитывать.) - в 6-7 раз ниже аналогичных затрат на обучение профессионального врача стоматолога и материалы, необходимые для пломбирования кариозных жевательных поверхностей зубов с негерметизированными фиссурами.

 

 

Технология  применения фиссурных герметиков.

 

Основным показанием к проведению герметизации является наличие глубокой фиссуры, которая  не может быть очищена обычными средствами зубной гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше щетинки зубной щетки, и поэтому там будет скапливаться зубной налет.

 

Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная  минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания зуба - являются дополнительными показаниями, позволяющие врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса на этой поверхности, при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.

Относительными противопоказаниями к проведению герметизации являются отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, или  отсутствие пространства фиссуры, в  котором скапливается зубной налет.

 

Наличие кариозной полости  на любой поверхности зуба является безусловными противопоказаниями герметизации.

 

Желательно герметизацию фиссур постоянных зубов проводить  сразу после прорезывания. Однако не всегда имеется возможность наблюдать  ребенка так часто, чтобы по мере прорезывания сразу проводить запечатывание ямок и фиссур. Поэтому обозначились практические, оптимальные сроки, связанные с периодом прорезывания зубов, когда целесообразно проводить герметизацию. Для первых постоянных моляров : 6-7 лет, премоляров : 9-10 лет, вторых постоянных моляров : 9-11 лет. Эти сроки достаточно условны, но позволяют практическому врачу проводить герметизацию фиссур, ориентируясь на возраст во время плановых осмотров.

 

Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники, фиссуры  лучше различать по доступности для визуального осмотра и возможности нанесения герметика, без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по форме и глубине фиссуры. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, то есть доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Однако, следует также  учесть тот факт, что ввиду того, что пространство фиссуры может  быть несоизмеримо меньше даже кончика  стоматологического зонда, может быть затруднено обнаружение кариозной полости на дне фиссуры (см. рис.). Для исправления этого недостатка и поиска физиологического дна фиссуры в последнее время используют метод видеотомографии коронки зуба.

 

                                  

 

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих четырех основных этапов.

 

I. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Она производится при помощи циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и помогающих удалить зубной налет (например пастой Klint фирмы «VOCO»). При их отсутствии, можно воспользоваться пемзой, однако не следует использовать гигиенические зубные пасты и порошки, так как входящие в них отдушки могут отрицательно влиять на герметик. Если прорезывания зубов прошло около года или более, в пространстве фиссуры скапливается большое количество плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой. Для этой цели подходит пескоструйный аппарат, а при его отсутствии - мелкодисперсный алмазный бор. Очищенные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц. Все это позволяет убедиться в отсутствии кариозного поражения.

 

II. Кислотная подготовка поверхности, то есть протравливание эмали специальным гелем (например Vococid фирмы «VOCO»). Этот этап проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 10 - 15 секунд. Затем обработанная поверхность промывается водой в течении 30 секунд и высушивается

 

III. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем  по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя копию фиссуры. Герметики последнего поколения (например Fissurit F фирмы «VOCO») отверждаются галогеновой лампой в течении 20-40 секунд. После светового отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги проверить окклюзионные суперконтакты

 

4.   Заключительный        этап        -        проведение        аппликации

фторсодержащим  лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации.

 

Герметизация закрытой фиссуры отличается от выше описанной  методики добавлением одного этапа - Раскрытие фиссуры, состоящим в расширении входа в фиссуру при помощи алмазного бора, до полной доступности для визуального осмотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов.

 

Часто  на практике, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируется начальные проявления кариозного процесса. В этом случае необходимо удалить поверхностный слой эмали на всем протяжении фиссуры, то есть произвести расшлифовку алмазным бором крупной и мелкой дисперсности и после тщательного промывания произвести выполнение пунктов 2- 4.

 

При наличии зрелых полостных  кариозных поражений необходимо применить профилактическое пломбирование, отличающее от классического щадящим  отношением к твердым тканям, особенно к эмали и применением того же герметика или стеклоиономерного цемента в сочетании с герметиком.

Заключение.

 

Таким образом, совершенно справедливо, большинство  исследователей считают, что профилактика фиссурного кариеса обычными аппликационными  методами сложна и недостаточно эффективна, так как 75% кариозных поражений, выявленных после традиционных местных профилактических мероприятий, локализуется именно в естественных ямках и фисурах на жевательной поверхности зубов.

 

Важным фактором использования герметиков, также  является то, что даже в случае необходимости  применения алмазных боров, весь процесс является абсолютно безболезненным методом профилактики кариеса (т.к. проводятся только манипуляции на эмали), и поэтому не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций, связанных с болевыми ощущениями, от визита к стоматологу и создания, к сожалению уже укоренившегося полушутливого образа «стоматолога - мучителя».

 

Поэтому в  необходимости применения герметизации фиссур для предотвращения кариеса  жевательной поверхности сегодня  не сомневаются и практикующие стоматологи. По мнению некоторых специалистов, использование фиссурных силантов является одним из краеугольных к     

 

 

Использованные  источники информации.

 

1.     Журнал  «Институт Стоматологии»  №1 (98)

    ( Разработка  и научное обоснование новых  способов диагностики,

      прогнозирования  и повышения резистентности эмали  зубов к кариесу )