Профилактика и лечение профессиональных заболеваний медицинских работников

Профилактика  и лечение профессиональных заболеваний  медицинских работников.

Результат деятельности медицинских  работников – здоровье пациентов  – во многом определяется условиями  труда и состоянием здоровья сотрудников. По роду деятельности на врача (а также  среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) воздействует комплекс факторов физической, химической, биологической природы. Медики испытывают высокое нервно-эмоциональное напряжение. Кроме того, в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения).

Результаты изучения историй  болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию Самарского областного центра профессиональной патологии за последние 15 лет (397 человек: врачи, медицинские  сестры, лаборанты, санитарки), позволили  выявить следующую этиологическую структуру профессиональных заболеваний:

• воздействие биологических факторов – 63,6% пациентов;
• аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов, формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств) – 22,6%;
• заболевания токсико-химической этиологии – 10%;
• перенапряжение отдельных органов и систем организма – 3%;
• воздействие физических факторов (шума, ультразвука, рентгеновского излучения) – 0,5%;
• новообразования – 0,25%.

Структура и полный список профессиональных заболеваний медицинских  работников закреплены приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 “О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии”.

Профессиональные аллергозы

Высокую распространенность среди медицинских работников имеют  аллергические реакции на пыль натурального латекса. По данным Е.В. Маковой (2003), распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев – острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67,5% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом.

Наиболее тяжелым и  прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок – аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили.

Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется стремительным  развитием, бурными проявлениями, крайней  тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на тяжесть  течения анафилактического шока. Его клиническая картина разнообразна. Чем меньше времени прошло с момента  поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов  анафилактический шок дает при развитии его через 3–10 мин после попадания  в организм аллергена.

При обследовании не определяется артериальное давление, или оно очень  низкое, пульс частый, нитевидный; тоны сердца тихие, в ряде случаев почти  не прослушиваются, может появиться  акцент II тона над легочной артерией. В легких при аускультации выслушиваются  жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии ЦНС и отека  серозных оболочек мозга можно наблюдать  тонические и клонические судороги, парезы, параличи.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Профессиональная  бронхиальная астма (ПБА) является одним  из распространенных аллергических  заболеваний медицинских работников. ПБА определяют как заболевание, обусловленное воздействием аллергенов на респираторный тракт на рабочем  месте медицинского работника или  провизора. В отдельных эпидемиологических исследованиях было показано, что  до 14% всех больных астмой страдают ПБА. Так, среди обследованных в  Самарском областном центре профессиональной патологии медицинских работников ПБА составила 62,2% всех выявленных аллергических  заболеваний (для сравнения: аллергическая  крапивница составила 18,9%, аллергические  риниты – 8,9, аллергические дерматиты  – 10,5%). ПБА преимущественно диагностируют  у медицинских сестер, особенно процедурных, что связано с продолжительными контактами данной категории медицинских  работников с широким спектром веществ, обладающих аллергенным действием.

Ведущими  этиологическими факторами, вызывающими  ПБА, являются латекс, дезинфекционные  вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Одним из надежных способов специфической диагностики  ПБА является провокационная ингаляционная  проба с минимальными концентрациями водных растворов аллергенов. Важно  раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременное начало лечения. Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ, радиоаллергосорбентный тест) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские  и фармацевтические работники, оказывают  сильное раздражающее действие на слизистую  оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания – зуд и  раздражение полости носа, чихание  и ринорея, часто сопровождаемые заложенностью носа.

Профессиональные  заболевания от воздействия биологических  факторов

К этой группе профессиональных болезней медицинских  работников относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой  работники контактируют во время  работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).

ГЕПАТИТ

Результаты  исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников – 39,5% пациентов. По этиологическому  признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В + С, В + С + D, при этом преобладал гепатит С. Относительный регресс гепатита В, видимо, связан с проведением иммунизации медицинских работников, а также их бо2льшим вниманием к своему здоровью, более регламентированным использованием средств индивидуальной защиты.

В группу риска  входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

К числу потенциально опасных биологических жидкостей  относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Особенностями вирусного гепатита у медицинских  работников являются:

частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

развитие  вирусного гепатита на фоне предшествующего  токсико-аллергического поражения  печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит);

наличие той  или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более  частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез  диагностирован у 24% обследованных. Выявлено, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы (до 5 лет).

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как  в противотуберкулезных учреждениях (часто заражаются штаммами, устойчивыми  к основным противотуберкулезным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения; 72% всех выявленных больных  туберкулезом были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях  общемедицинского профиля – отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических  и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными – бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).

Клиническая картина туберкулезных поражений  кожи сводится к развитию характерных  элементов, профессиональная природа  которых подтверждается типичной для  бородавчатого туберкулеза кожи локализацией (на месте микротравм кожи во время работы, преимущественно на пальцах рук). В отдельных случаях профессиональный туберкулез кожи можно диагностировать у врачей-патологоанатомов на коже пальцев рук и тыльной поверхности кистей (“трупный бугорок”).

Анализ клинического течения показал, что туберкулез у медицинских работников протекает  в виде “малых форм”: очаговой, инфильтративной, туберкулемы верхних долей легких, плеврита.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для медицинских  работников весьма актуальными в  плане инфицирования являются также  грипп и детские инфекционные заболевания (корь, дифтерия, паротит). Эти заболевания в эпидемиологическом, этиологическом и клиническом отношениях объединяют такие признаки, как передача воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемии, привлечение к обслуживанию больных (например, во время эпидемий гриппа) больших контингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях, отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям. При этом диагноз хронического профессионального заболевания возможен только у лиц со стойкими остаточными явлениями после перенесенной инфекции.

Возможно  заражение медицинского работника  ВИЧ-инфекцией при контакте с  кровью и другими биологическими жидкостями больных СПИД и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Профессиональные  заболевания токсико-химической этиологии

В большинстве  случаев токсические и токсико-аллергические  гепатиты развиваются у медицинских  работников вследствие воздействия  средств для наркоза и антибактериальных препаратов. При изучении микроклимата операционных обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика – эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 10–11 раз, в зоне дыхания хирурга – в 3 раза. Это приводит к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита.

Поражение верхних  дыхательных путей химическими  веществами раздражающего действия было характерно для младшего медицинского персонала, работников лабораторий  и проявлялось в виде неспецифических  катаров слизистой оболочки. У  работников с большим стажем работы исходом катарального ринита был  хронический атрофический ринит.

Профессиональные  заболевания от перенапряжения отдельных  органов и систем организма

БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Пребывание  в нерациональной позе ведет к  довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного  аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5–2 года работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе оториноларингологов, хирургов, стоматологов и других специалистов нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В практике чаще встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия среди медицинских работников.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей  – одно из самых распространенных заболеваний. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка лиц, выполняющих работу стоя, например хирургов.

Пациенты  жалуются на боли в венах по всей нижней конечности, которые в отличие  от облитерирующего эндартериита или  атеросклероза артерий связаны  с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре  определяют извилины и клубки расширенных  вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра. Кожа в начале заболевания не изменена. При далеко зашедшем процессе отмечают пигментацию (гемосидероз) кожи на голени, атрофические и экзематозные изменения, отек, рубцы, язвы. Острые инфекционные осложнения (тромбофлебит, лимфангоит) проявляются участками воспалительной гиперемии, часто в виде полос. Варикозная язва локализуется, как правило, на голени, форма ее округлая, реже фестончатая, края слегка подрыты. Язва представляет собой вялые, часто синюшные грануляции, окружена плоским пигментированным рубцом.