Профилактические программы развитых стран

                                      Введение

Подведение итогов прошедшего столетия показало, что ни одно научное открытие или событие не оказало такого влияния на прогресс в медицине и улучшение здоровья населения стран с развитыми системами здравоохранения во второй половине XX века, как распространение принципов доказательной медицины — ДМ (клинической эпидемиологии)

Преимущества принятия решений на основе научных фактов оказались настолько очевидными и привлекательными, что принципы ДМ, ставшей новой концепцией клинической практики, вышли далеко за

рамки охраны здоровья. В настоящее время доказательная политика (evidence-based policy) рассматривается как наиболее эффективное средство формирования курса развития в таких областях общественной жизни как образование, социальное обеспечение, уголовное право, транспорт, строительство жилья, градостроительство и др.

 

 

Профилактические  программы развитых стран

 

Впервые доказательный подход к профилактическимпрограммам был узаконен и введен в клиническую практику Канадской рабочей группой по периодическим профилактическим обследованиям в ее первом докладе, опубликованном в 1979 г. В настоящее время оптимальный уровень организации деятельности по предупреждению заболеваний с методологически наиболее совершенным научным обоснованием профилактических мероприятий достигнут в Северной Америке, Великобритании и Австралии. В этих и других развитых странах существуют национальные профилактические программы, однако все они являются

продуктами широкого международного сотрудничества. Рекомендации по включенным в эти программы профилактическим мероприятиям основываются на одних и тех же научных фактах и взаимных ссылках, поэтому различия между ними несущественны. Чаще всего в национальных программах содержатся ссылки на рекомендации Рабочей группы профилактических программ США (U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF), Канадской рабочей группы профилактической медицины (Canadian Task Force on Preventive Health Care) и рекомендации по периодическим

медицинским осмотрам Американской ассоциации семейных врачей (American Academy of Family Physicians). Эти рекомендации считаются образцом при определении объемов и периодичности профилактических

мероприятий. Для примера  рассмотрим, как вырабатываются рекомендации в USPSTF. Эта организация, учрежденная около 20 лет назад независима

от государства, но работает при поддержке Федерального агентства по исследованиям и качеству в здравоохранении США (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ).

Две главные задачи USPSTF —  оценка пользы программ

по первичной и вторичной профилактике у лиц, не имеющих заболеваний, с учетом пола, возраста и факторов риска, а также представление рекомендаций по внедрению профилактических программ в практику

первичного звена здравоохранения. С целью выполнения этих задач USPSTF постоянно анализирует вновь публикуемую научно-медицинскую информацию для разработки новых или усовершенствования ранее изданных рекомендаций. В разработке рекомендаций участвует большая группа независимых экспертов, а также представители 9 профессиональных медицинских организаций (Американская академия семейных врачей, Американская академия педиатров,

Американское раковое  общество, Американская медицинская ассоциация и др.) и 10 федеральных агентств (Центр по контролю и предупреждению заболеваний, Национальные институты здоровья, Администрация по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств и др.). Каждая рекомендация, рассматриваемая для включения в ту или иную профилактическую программу, в том числе относящуюся к скринингу, основывается на тщательном анализе литературы, состоящем из следующих

этапов:

1. Разработка аналитического  плана и постановка

ключевых вопросов для  определения рамок обзора

литературы.

2. Систематический обзор относящейся к теме научно-

медицинской литературы.

3. Определение категории  качества научных данных,

поддерживающих каждый ключевой вопрос.

4. Оценка пользы и вреда.

5. Определение баланса  пользы и вреда рассматриваемой

рекомендации.

После анализа литературы каждой рекомендации присваивается одна из 5 категорий (A,B,C,D,I), отражающих чистый размер пользы (net benefit), т.е. баланс пользы и вреда, а также силу доказательств в поддержку данной рекомендации.

Значения этих категорий  сформулированы следующим

образом:

A. Вмешательство, безусловно, рекомендуется, так

как имеются надежные доказательства его положительного

влияния на важные клинические  исходы, а польза

от его применения значительно  превышает возможный

вред.

B. Вмешательство рекомендуется,  имеется по крайней

мере одно достаточное  доказательство его положительного

влияния на важные клинические  исходы,

а польза от его применения в целом превышает возможный

вред.

C. Рекомендации за или  против отсутствуют из-за

противоречивости доказательств. Имеется по крайней

мере одно достаточное  доказательство положительного

влияния вмешательства на важные клинические

исходы, но польза от его  применения не намного превосходит

вред, что не оправдывает  его широкого применения.

D. Вмешательство не рекомендуется,  так как имеются

доказательства его неэффективности, или вред

от его применения превышает  пользу.

I. Нет доказательств, позволяющих высказаться за или против вмешательства. Доказательства эффективности вмешательства недостаточны, противоречивы или низкого качества, а баланс пользы и вреда не

может быть определен. Процесс оценки профилактических программ является абсолютно открытым и гласным, все рекомендации и ссылки на научно-медицинскую литературу, послужившую доказательством при принятии решений, доступны в полном объеме, в том числе на сайте USPSTF (www.preventiveservices.ahrq.gov.), где можно найти и фамилии экспертов-разработчиков рекомендаций. Кроме этого, периодически переиздается краткая версия рекомендаций. Последняя из них, выпущенная в 2005 г. и доступная на этом же сайте, занимает и содержит сжатые доказательные оценкирекомендаций по профилактике 45 заболеваний и состояний. Отдельно рассматриваются некоторые вмешательства общего характера, такие как диета, применение витаминов и др.

Программы профилактики отдельных заболеваний включают рекомендации по скринингу или профилактическим вмешательствам, или и то, и другое.

Как известно, скринингом называется обследование людей, не считающих себя больными, для выявления у них заболеваний или факторов риска. При этом важно понимать, что главная и основная цель скрининга

— не обнаружение болезни или состояния, а предотвращение неблагоприятных клинических исходов, т.е. снижение заболеваемости и смертности. Включение скрининговых мероприятий в программы профилактики отдельных заболеваний базируется на теории скрининга и доказательствах пользы применения конкретного скринингового теста при каждом рассматриваемом заболевании (состоянии). Теоретические основы скрининга разработаны довольно давно и широко представлены как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Классические критерии для оценки необходимости проведения программ скрининга были разработаны

ВОЗ еще в начале 60-х годов XX века и известны как критерии Вильсона—Джаннера (Wilson—Jungner). Эти критерии сохраняют свою актуальность и в

настоящее время, но, с учетом более жестких требований к доказательствам, а также для повышения эффективности скрининговых программ и минимизации их побочных эффектов они были модернизированы и дополнены Национальным скрининговым комитетом Великобритании

Национальные рекомендации по предупреждению заболеваний в странах с развитыми системами здравоохранения рассчитаны на первичное звено здравоохранения, т.е. семейных врачей и врачей общей практики. Они включают программы по первичной и вторичной профилактике без предоставления информации о раннем лечении заболеваний и устранении факторов риска (например, о выборе гипотензивного средства для лечения артериальной гипертонии (АГ) или медикаментозной коррекции дислипидемий). В них также отсутствуют рекомендации по третичной профилактике, т.е. по предупреждению осложнений уже имеющихся заболеваний, так как они обычно включаются в рекомендации по лечению.

Некоторые программы по первичной и вторичной профилактике представляют собой популяционную стратегию, т.е. направлены на все население в целом с учетом возраста, другие предполагают стратегию высокого риска, т.е. профилактику у лиц с повышенным риском. Отдельные виды популяционной первичной профилактики, требующие выполнения и контроля на государственном уровне, в национальных рекомендациях

по профилактике заболеваний не освещаются. Это относится, например к фторированию воды для предупреждения кариеса или обогащению муки фолиевой кислотой для профилактики врожденных аномалий, а также к мерам по обеспечению эпидемиологического благополучия и контролю над инфекционны ми заболеваниями. В связи с этим информация о профилактике

инфекционных заболеваний для первичного звена, представленная в национальных профилактических программах, ограничивается в основном

иммунизацией и предупреждением некоторых заболеваний, передающихся половым путем. Каждый врач общей практики имеет индивидуальные

планы профилактических мероприятий  для всех наблюдающихся у него лиц, подготовленные с учетом возраста, пола и состояния здоровья. В такие индивидуальные планы включаются рекомендации категорий А и В. Примерный план, основанный на таких рекомендациях и рассчитанный на лиц, считающих себя здоровыми.

Важно отметить большое значение, придаваемое современными профилактическими программами консультациям медицинских работников — врачей или медсестер. Этот вид профилактического вмешательства имеет обширную доказательную базу, подтверждающую, что разъяснение и совет по поводу изменения образа жизни, полученный от медицинского работника,

является более эффективным по влиянию на некоторые клинически значимые исходы и качество жизни, чем при получении той же информации из других источников. Это относится к консультациям по поводу физической активности, диеты, отказу от курения, коррекции веса и др.

 

Заключение

постоянно действующая система профилактики, прочно интегрированная

в первичную медицинскую помощь, основанная на принципах ДМ и опыте лучших зарубежных профилактических программ. Предложения о реформировании профилактической медицины в нашей стране неоднократно звучали в публикациях ведущих отечественных ученых и специалистов в области профилактической медицины и клинической эпидемиологии, но начать, вероятно, следует с создания национального совета (рабочей группы) по профилактике, взяв за образец североамериканские профилактические службы.

 

Список литературы

1. Доказательная медицина. Автор: Д. А. Клюшин, Ю. И. Петунин
2. Основы доказательной медицины. Автор: Триша Гринхальх.