В результате активации периферических
адренорецепторов фенамин чаще других
психостимуляторов вызывает тахикардию,
артериальную гипертензию, расширение
зрачков, увеличение тонуса матки, торможение
перистальтики желудочно-кишечного тракта,
повышение тонуса сфинктера мочевого
пузыря с затруднением мочеиспускания.
Иногда в связи со снижением
аппетита отмечается снижение
массы тела. Возможно уменьшение
полового влечения и потенции.
Известны и такие побочные
эффекты, как нарушения аккомодации,
сухость во рту.
Описаны случаи выраженного нервного
истощения с тяжелой соматической патологией:
развитие дилатационной кардиомиопатии,
аневризм, кератопатии, гнойно-септических
осложнений [3].
Могут иметь место парадоксальные
реакции на фенамин — сонливость
и апатия вместо возбуждения, понижение
работоспособности. По-видимому, они возникают
в случаях преобладания влияния препарата
на кору больших полушарий, поскольку
стимулирующие эффекты обусловлены активацией
подкорковых структур — ретикулярной
формации, неостриатума.
К фенамину быстро развивается
привыкание, требующее повышения
дозы для достижения стимулирующих
эффектов, но в связи с небольшой
широтой терапевтического действия
повышение дозы угрожает развитием
отравления.
Для фенилалкиламинов характерна
способность вызывать эйфорию
и легкое развитие пристрастия.
Прекращение приема фенамина
вызывает явления абстиненции
— психотическое состояние, депрессию,
которая может сопровождаться
суицидальными попытками, длительный период
повышенной сонливости (сон нормализуется
только через 2-3 месяца). Пациенты после
длительного употребления фенамина требуют
наблюдения и лечения у психиатра.
Фенамин вызывает выраженные
нарушения метаболизма нейромедиаторов (норадреналина,
серотонина, ГАМК и других) в мозге плода,
что ведет к так называемому поведенческому
тератогенезу [4]. В эксперименте выявлено
снижение двигательной активности у потомства
животных, получавших во время беременности
фенамин. Известны и случаи вмешательства
фенамина в морфогенез ЦНС человека, что
приводит к рождению детей со spina bifida и
экзэнцефалией (Matera R. F. et al., 1968, цит. по
[4]).
Сиднокарб и сиднофен в сравнении
с фенамином характеризуются
лучшей переносимостью. Чаще применяется
сиднокарб, который по силе и длительности
психостимулирующего действия превосходит
фенамин. Среди его побочных эффектов
известны нарушения сна, раздражительность,
обострение продуктивной симптоматики
у психически больных (поэтому пациентам
с психотическими расстройствами сиднокарб
назначается только в стационаре), ухудшение
аппетита. Возможно усиление депрессивной
симптоматики. Поскольку сиднокарб мало
влияет на сердечно-сосудистую систему,
лишь в редких случаях отмечается умеренное
повышение артериального давления. Способность
вызывать пристрастие выражена слабо,
а некоторые авторы [1] даже отрицают ее.
Побочные явления проходят при уменьшении
дозы или временном прекращении приема
препарата. Сиднофен используется сравнительно
редко, отличается от сиднокарба менее
выраженным психостимулирующим действием
и незначительным антидепрессивным эффект.
Метилфенидат по спектру
побочных эффектов в целом близок к фенилалкилсиднониминам.
Наиболее часто встречаются нарушения
сна, раздражительность, снижение аппетита,
уменьшение массы тела, реже — боли в животе,
тошнота, запоры, головные боли. Основные
отличия метилфениадата от сиднокарба
и сиднофена заключаются в том, что он
может вызывать тревогу и диспептические
явления, а влияние на сердечно-сосудистую
систему у него практически отсутствует.
Кроме того, имеются данные о способности
метилфенидата приводить к задержке физического
развития — отставанию детей в росте [2].
Механизм этого побочного действия связывают
с нарушением естественного суточного
ритма секреции соматотропного гормона
с максимумом в ночные часы: усиливается
выделение гормона днем. Данный эффект
чаще проявляется в условиях длительного
приема препарата (до 3 лет), но встречается
и при менее продолжительном лечении.
Известны также случаи отрицательного
влияния метилфенидата на половое созревание
детей и подростков, проходящего с возрастом
[2]. Рассматриваемый препарат может вызывать
нерезко выраженные привыкание и лекарственную
зависимость.
Противопоказания к применению
психостимуляторов
Обобщение данных литературы [1-7]
позволяет выделить следующие
противопоказания к назначению
психостимулирующих препаратов: состояние
психомоторного возбуждения, тревога
и тревожные расстройства, выраженный атеросклероз
и сердечно-сосудистые заболевания, злоупотребление
лекарствами и лекарственная зависимость
в анамнезе, алкоголизм, артериальная
гипертензия, гипертиреоз, психозы, эпилепсия
и другие судорожные расстройства, нарушения
функции почек и печени, тики, синдром
Туретта и другие гиперкинетические расстройства,
перекрестная повышенная чувствительность
к психостимуляторам и другим адрено-
и симпатомиметическим средствам, нарушения
сна, а также детский (до 6 лет) и старческий
возраст.
Кофеин, кроме того, противопоказан при
высокой чувствительности к другим производным
ксантина (теофиллин, эуфиллин, теобромин),
глаукоме.
Беременность и лактация также
являются противопоказаниями к
назначению большинства психостимуляторов, а применение
кофеина и содержащих его напитков должно
быть ограничено, особенно в первом триместре
беременности [4].
Взаимодействие психостимуляторов с другими препаратами, усиливающее
побочные эффекты
Психостимуляторы нельзя назначать
одновременно с антидепрессантами,
адреномиметиками, эфедрином, поскольку
повышается опасность резкого
подъема артериального давления.
При сочетании психостимуляторов с трициклическими
антидепрессантами (амитриптилином, имипрамином
и др.) возможно усиление симпатомиметических
эффектов, что проявляется развитием сердечных
аритмий, тахикардии, артериальной гипертензии
и гипертермии. Ингибиторы моноаминоксидазы
(МАО), включая ниаламид, фуразолидон, прокарбазин,
селегилин, способны усиливать стимуляцию
работы сердца и прессорные эффекты амфетаминов.
Поэтому фенамин и близкие к нему препараты
не следует назначать ранее чем через
14 дней после отмены ингибиторов МАО [5].
Применение симпатомиметиков и
леводопы совместно с фенилалкиламинами
и их аналогами может привести
к развитию выраженного психомоторного
возбуждения, бессонницы, судорожного
синдрома, а также к усилению
влияния симпатомиметиков на
сосуды и сердце.
Нельзя комбинировать психостимуляторы
с М-холиноблокаторами (атропин,
платифиллин, метацин и др.), поскольку
последние, угнетая парасимпатические
влияния, способствуют преобладанию
симпатических, которые в свою
очередь усиливаются под влиянием психостимуляторов.
В результате возможно потенцирование
побочных эффектов последних, в частности,
со стороны сердечно-сосудистой системы
[5].
При одновременном назначении
фенамина с β-адреноблокаторами
увеличивается вероятность развития
чрезмерной брадикардии
и атриовентрикулярной блокады. При сочетании
с сердечными гликозидами повышается
риск развития аритмий.
Амфетамины могут потенцировать
побочные эффекты гормонов щитовидной
железы на сердце. В частности,
повышается риск развития коронарной
недостаточности. Большие дозы пропоксифена
способны усиливать центральное стимулирующиее
действие амфетаминов, при этом возможен
судорожный синдром со смертельным исходом.
Средства для ингаляционного
наркоза (фторотан и в меньшей степени энфлюран)
могут повышать чувствительность миокарда
к действию симпатомиметических средств,
в том числе фенамина, увеличивая тем самым
риск развития тяжелых желудочковых аритмий.
Средства, подщелачивающие мочу (натрия
гидрокарбонат, ингибитор карбоангидразы
диакарб), усиливают действие фенамина
вследствие замедления его выведения
из огранизма. На фоне хлорида аммония
и других препаратов, подкисляющих мочу,
эффекты фенамина, напротив, ослабляются
в связи с ускоренным выведением из организма.
Сочетание кофеина с другими
производными ксантина (эуфиллин, теофиллин,
теобромин), а также с бронхолитическими
средствами из группы адреномиметиков
может увеличивать риск побочных
эффектов. Циметидин, антибиотики-макролиды, ципрофлоксацин, эноксацин,
пероральные контрацептивы, дисульфирам
тормозят метаболизм кофеина и увеличивают
его общий клиренс.
Часть II
Назначение психостимуляторов
1. Начало
приема психостимуляторов
Перед началом приема психостимуляторов
больные должны пройти общий
осмотр. Особое внимание следует
обращать на частоту сердечных
сокращений (ЧСС), сердечный ритм
и артериальное давление. Больным с гипертензией
психостимуляторы назначаются осторожно,
с обязательным последующим мониторингом
давления. Следует воздержаться от назначения
психостимуляторов больным с тахиаритмиями
[1]. При осмотре детей надо обращать внимание
на тики и нарушение координации движения
(психостимуляторы могут провоцировать
или ухудшать течение синдрома Жиль де
ля Туретта и дискинезии). При использовании
пемолина необходимо провести печеночные
тесты, поскольку при его применении иногда
возникают нарушения функции печени. Больным
с заболеваниями печени пемолин не рекомендуется.
Амфетамин и метилфенидат могут применяться,
но в дозах меньших, чем обычно. При заболеваниях
почек препаратом выбора является метилфенидат,
метаболизируемый в печени [4].
2. Применение психостимуляторов
В начале терапии декстроамфетамин
обычно назначают взрослым по
5-10 мг два раза в сутки; детям
и пожилым — по 5 мг один
или два раза в сутки. Для
детей младше 6 лет и ослабленных
пожилых больных предпочтительно
начинать принимать декстроамфетамин по 2,5 мг один
или два раза в сутки. Доза повышается
до достижения терапевтического эффекта.
Обычная дозировка для соматически здоровых
взрослых больных составляет 20-30 мг/сутки,
хотя может потребоваться повышение до
60 мг/сутки. У детей доза определяется
из расчета 0,3-1,5 мг/кг/сутки. Декстроамфетамин
обычно принимают два-три раза в сутки,
причем во избежание бессонницы последнюю
дозу принимают задолго до сна [4].
Метилфенидат взрослым больным
назначают по 10 мг два-три раза в сутки. Детям и пожилым дается
сначала пробная доза 10 мг, а затем назначают
по 5-10 мг два раза в сутки. Постепенно дозы
повышают (на 10 мг каждые 2-4 дня) до достижения
терапевтического эффекта. Средняя суточная
доза для взрослых составляет 30-40 мг, максимальная
— 80 мг. Суточная доза для детей составляет
0,3-1,5 мг/кг. Для поддержания эффекта и предотвращения
рецидивов метилфенидат обычно принимают
три-четыре раза в сутки. Препараты пролонгированного
действия принимают один-два раза в сутки,
хотя некоторые клиницисты считают их
действие недостаточно продолжительным.
Суточная доза аддерала для
детей составляет 5-20 мг/сутки, один
раз — рано утром, другой
— около полудня. При необходимости
начальная доза 5 мг/сутки повышается
в течение первой недели до 15-20 мг в зависимости
от переносимости препарата. У взрослых
нужно позаботиться о замене аддерала
на метилфенидат. Взрослые принимают препарат
первые несколько дней по 10 мг утром, затем
по 10 мг утром и днем. Максимально допустимая
доза в течение первых 2 недель — по 20 мг
два раза в сутки.
Применение пемолина у взрослых
изучено плохо. Дети с СНВГ
обычно начинают принимать пемолин
по 37,5 мг/сутки. Каждую неделю
дозу увеличивают на 18,75 мг до
достижения терапевтического эффекта.
Обычно препарат принимают один раз
в сутки из расчета 0,5-3,0 мг/кг/сутки. Больные
должны периодически проверять функцию
печени.
Применение в период беременности:
Препараты данной группы липофильны
и, следовательно, проходят через
плацентарный барьер. Принимать их
в период беременности не следует.
Применение у пожилых:
Препараты безопасны у пожилых
больных, но принимать их необходимо
в меньших дозах. Как правило,
назначают декстроамфетамин или
метилфенидат. Применение пемолина у пожилых
больных изучено недостаточно [2].
Психостимулятор подбирается на
основе проводимых ранее исследований.
В основном применяются при
умеренных астенических нарушениях
различной природы, дневной сонливости, вялоапатических состояниях
(в том числе обусловленные применением
психотропных средств), субступорозных
состояниях, нарколепсии [2].
Сроки применения не должны
превышать 3—4 недели. Назначаются
в утреннее и дневное время
или только утром.
Возможен
прием психостимуляторов при утомлении,
необходимости максимально мобилизовать
свои психические и физические ресурсы.
Для этого психологом проводится ряд методик
на нарушение психических процессов:
- Нарушение мышления:
- Исключение,
- Образование аналогий,
- Сравнение и определение понятий,
- Понимание переносного смысла метафор и пословиц.