Псориаз

Введение

Псориаз - одно из наиболее распространенных заболевании кожи, которым, по данным различных исследований, страдает 1-3% населения (в среднем 2,5%), независимо от пола, расы и географического  расположения. Среди дерматологических  больных доля больных псориазом составляет около 5%. Средний возраст появления симптомов - 28 лет, тогда как 10-15% страдающих псориазом - дети моложе 10 лет. Необходимо подчеркнуть, что в последние 15 лет наблюдается рост количества больных, поражение появляется в более молодом возрасте, увеличивается доля тяжелых инвалидизирующих форм, резистентны к различным методам терапии (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия). Псориазный артрит развивается как осложнение у 6-10% больных.

Этиология и  патогенез изучены недостаточно. Наиболее распространены вирусная, наследственная (генетическая), неврогенная и обменная (метаболическая) теории заболевания, но ни одна из них не является общепризнанной. По-видимому, псориаз имеет мулътифакторную природу. В его патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментным и другим биохимическим нарушениям в организме. Эпидермальная гиперпролиферация - это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов лечения заболевания. Клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты, тогда как В-лимфоциты встречаются лишь в виде единичных клеток в отдельных гистологических препаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму, относится к субпопуляции Т-хелперных клеток. Наряду с Т-лимфоцитами в инфильтратах дермы обнаружены клетки моноцитарно-микрофагального ряда и клетки Лангернса.

Результаты многочисленных исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы, нарушения различных видов обмена веществ (азотистого, водно-солевого, углеводного, белкового, линидного и др.), а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности, печени и поджелудочной железы, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

В сосудах кожи больных  псориазом и их кровных родственников  обнаружены однотипные ультраструктурные  патологические изменения, которые  появляются задолго до клинических проявлений заболевания. Наследственная предрасположенность обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов-триггеров, например, таких как очаги фокальной инфекции, способствующие возникновению феномена аутоиммунизации. Таким образом, современный уровень знаний позволяет определить псориаз как мультифакторное системное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют иммупологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз.

Течение заболевания - хроническое (на протяжении многих лет) с периодами обострений и ремиссий. В течении болезни различают 3 стадии: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая. В большинстве случаев выражена сезонность процесса. При рецидивирующем течении болезни обострения чаще всего наступают осенью и зимой со значительным улучшением летом (зимний тип), реже - наоборот (летний тип). В прогрессирующей стадии появляются все новые папулезные высыпания, которые имеют тенденцию к периферическому росту. Обычно в этой стадии чешуйки покрывают лишь центр элементов, по периферии остается свободная от чешуек зона в виде красного венчика (венчик роста). В стационарной стадии новые элементы не появляются, венчик роста исчезает.

Диагностика основана на клинической картине. Дифференциальную диагностику проводят с папулезным сифилидом, красным плоским лишаем. Известные трудности представляет дифференцирование артропатического псориаза с ревматоидньм артритом.

Клиника в типичных случаях проявления болезни характеризуется появлением мономорфной папулезной сыпи с элементами диаметром от 2-3 мм до 1-2 см. Высыпания локализуются, в основном, на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), туловище, волосистой части головы (однако могут поражаться ладони, подошвы, лицо). Папулы розовато-красного цвета, округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При соскабливании чешуек выявляются 3 диагностических симптома:

1. Стеаринового пятна  (чешуйки, как стеарин, легко сыплются с поверхности папул).

2. Терминальной пленки (под отделившимися чешуйками  появляется красноватая влажная  блестящая поверхность).

3. Кровяной росы (при  дальнейшем поскабливании па  гладкой красной влажной поверхности  появляется точечное кровотечение).

Псориатические папулы отличаются выраженной склонностью  к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек диаметром  в несколько см (3-10 и более); бляшки сливаются в сплошные участки  поражения с неровными очертаниями  размером с ладонь и более (распространенный псориаз). При прогрессировании процесса вокруг папул появляется разлитой ярко-красный ободок, не покрытый чешуйками, что свидетельствует об эксцентрическом росте папул. Характерны также появление большого количества новых высыпаний, положительный феномен Кебнера (изоморфная реакция) - появление (через 7-10 дней) псориатических высыпаний на месте раздражения (царапины, ссадины), а также субъективные ощущения в виде зуда. При регрессировании процесса интенсивность окраски и инфильтрация высыпания снижаются, часть бляшек постепенно рассасывается. Рассасывание бляшек может начинаться с центральной части (тогда псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму) или с периферических участков. При этом псориатические папулы как бы тают, вокруг них образуется белый депигментированный венчик - псевдоатрофический ободок Воронова. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация - псевдолейкодерма. В периоды ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще - в области локтевых и коленных суставов) могут оставаться единичные - "дежурные" бляшки. Такая форма псориаза обычно совершенно не нарушает трудоспособности больных и является лишь незначительным косметическим дефектом. В других случаях заболевание протекает тяжело, без ремиссий, с поражением обширных участков кожи, увеличением периферических лимфатических узлов, нарушением функции почек (псориатическая эритродермия).

В зависимости от клинических  особенностей выделяют несколько форм псориаза.

Экссудативная форма нередко развивается у больных сахарным диабетом; при ней выражены отечность и яркость псориатических папул, на их поверхности образуются чешуеподобные корки желтоватого цвета (вследствие пропитывания их экссудатом). При крайней выраженности этого процесса формируются мелкие полости, содержащие стерильный экссудат (пустулезный псориаз, который относят к тяжелым разновидностям заболевания).

Ладонно-подошвенная  форма заболевания характеризуется преимущественным поражением ладоней и подошв, кожа которых краснеет, грубеет, покрывается трещинами и чешуйками. По краю ладоней и подошв обычно видны четкие очертания псориатических бляшек (Этой формой заболевания страдают около 10% больных псориазом).

При себорейной форме поражена преимущественно волосистая часть головы.

Встречаются также экзематозный, а реже - веррукозные и бородавчатые формы. Иногда при псориазе процесс затрагивает ногтевые пластинки. Поражение ногтей имеет двоякий характер: чаще всего на поверхности ногтевой пластинки появляются точечные ямкообразные углубления, и ногтевая пластинка приобретает сходство с поверхностью наперстка (симптом наперстка), в других случаях возникает подногтевой гиперкератоз, ногтевая пластинка становится грязно-желтой и легко крошится (псориатическая дистрофия ногтей), значительное утолщается (онихогрифоз).

Лечение псориаза - одна из сложных терапевтических проблем. Во многих случаях она может быть успешно решена, т.к. имеется целый ряд способов терапевтического воздействия. Но, к сожалению, все они дают лишь временный эффект, хотя и не исключают возможность ремиссии разной длительности со значительным улучшением качества жизни больных.

Большое значение имеют  мотивация пациента, его семейные и социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют немедленного излечения самых минимальных проявлений (например, "дежурных бляшек" на локтях и коленях).

Стратегия лечения

При разработке лечебной стратегии принимаются во внимание и проверяются многие параметры и при этом придерживаются следующих положений:

1. Лечение должно привести  к наступлению длительной ремиссии.

2. Лечение должно приводить  к быстрым первичным результатам  для поддержки уровня доверия  пациента.

3. Наружное местное  лечение должно основываться на падежных конвенциональных компонентах, действие которых доказано in vivo

Способы лечения различны и включают в себя:

1. Лекарственную терапию.

2. Фототерапию + Пува-терапию.

3. Наружную терапию.

4. Климатотерапию.

5. Альтернативные методы.

К сожалению, многие используемые в современной терапии методы чреваты различными осложнениями Спектр этих осложнений очень широк - от рвоты  и зуда до поражения почек и  онкологических поражений кожи Главный  же их недостаток - неспособность полностью  избавить пациента от заболевания. Более того - вопрос так и не ставится; современная терапия псориаза в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих, пока неизвестных патогенетических факторов.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Не существует общего метода лечения и проводится индивидуально для каждого больного. Если больной не понимает природы псориаза и психологически заклинен на его проявлениях, это может вызвать разочарование и фрустрацию.

Лечение псориаза нередко  требует от лечащего врача экспериментирования и/или комбинирования различных методов, чтобы добиться наиболее эффективного результата. Назначают лечение при псориазе, основываясь на следующих моментах:

• тип;
• распространенность или тяжесть;
• медицинская история больного;
• жизненный стиль и "пригодность" пациента к лечению;
• возраст и пол больного;
• специфические наблюдения, например, тип кожи, пораженной псориазом (кожа лица отличается от кожи на коленях).

Как правило назначают  вначале наиболее легкие препараты, без побочных явлений, а если это не помогает - препараты с небольшими побочными явлениями.

Системно применяемые  стероиды

Прием стероидов перорально или внутримышечно не является стандартным  методом лечения псориаза. Иногда абстиненция стероидов может  быть связана с ухудшением или внезапным обострением псориаза и длительное применение стероидов может вызвать серьезные побочные эффекты. Инъекции стероидов могут быть эффективны при выявлении изолированных участков поражения, но не эффективным при множественных поражениях.

Витамин Д₃

Кальципотриен, синтетический аналог витамина Д3 используется при лечении легких и средних форм псориаза. Это лекарство с незначительными побочными эффектами. Кальципотриен - это бесцветная мазь без запаха под названием Довонекс.

Иммуносупрессивная  терапия

Для лечения псориаза широко применяются цитостатические препараты метотрексат и циклоспорин Д, подавляющие синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и активность Т-хелпер.

Метотрексат

Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный  митоз. В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его применения являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться, особенно в случае неудачи при использовании других методов.

Прием МТ внутрь в настоящее время часто сопровождается добавками витаминов (фолиевая кислота). При длительном приеме Метотрексата необходимо проводить периодические анализы функции печени, а иногда бывает необходимость в проведении ее биопсии.

Циклоспорин

Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупресанта он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических гиперпролиферативных, булёзных и злокачественных дерматозов.

Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему (подавление продукции  ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное к другим видами терапии поражение.

Циклоспорин (Неорал) перорально может вызвать быстрое устранение поражений у людей с тяжелой  формой псориаза, но это лекарство  эффективно не для всех. Неорал используется при лечении взрослых, страдающих обширным и/или приводящим к потере трудоспособности упорным бляшковым псориазом. Предполагаемыми кандидатами на лечение Неоралом являются пациенты, не реагирующие на другие виды системного лечения, либо пациенты, которым другие виды системного лечения, как, например, Ацитретин или Метотрексат, противопоказаны или непереносимы. Циклоспорин, активный ингредиент Неорала, селективно подавляет иммунную активность, что замедляет чрезмерно быструю смену клеток и снижает число активированных воспалительных клеток в коже.

Пероральный прием  ретиноидов

Семейство ретиноидов связано  с витамином А. Тегисон, уже в  течение нескольких лет применяемый  для лечения тяжелой формы  псориаза, был заменен в 1998 г. Сориатаном, обладающим значительными преимуществами по сравнению с Тегисоном. Сориатан является действенным лекарством, принимаемым перорально для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе пустулезной и эритродермической формы, не реагирующих на другие виды лечения. Наиболее серьезный побочный эффект от применения Сориатана - почти несомненный риск врожденных дефектов при приеме лекарства беременными. Однако, Сориатан подвергается метаболизму и выделяется из организма гораздо быстрее, чем его предшественник Тегисон. Женщины, принимающие Сориатан, должны избегать беременности в течение 3 лет после прекращения приема лекарства. Женщины, применяющие Сориатан, не должны употреблять алкоголь в процессе лечения и в течение 2 месяцев после прекращения лечения. Алкоголь может способствовать обратному превращению Сориатана в Этретинат (Тегисон) в кровяном русле, что может вызвать тяжелые врожденные дефекты у плода долгое время спустя после прекращения приема лекарства.