- При передней риноскопии, проводимой
при помощи носового зеркала, определяются
смещение медиальной стенки гайморовой
пазухи, состояние слизистой оболочки
носа, опухолевые разрастания.
- При задней риноскопии,
помимо определения вида опухоли можно
определить степень распространения ее
в задние отделы, что иногда дает основание
для отказа от операции или вызывает необходимость
изменения ее объема. Можно обнаружить
признаки метастазирования опухоли по
выбуханию боковой или задней стенки глотки
соответствующей стороны (ретрофарингеальные лимфоузлы).
Аускультация
гайморовых полостей:
- Если она не изменена, то слышен равномерный амфорический шум. При утолщении слизистой оболочки слышен более глухой шум, наконец, при появлении в гайморовой полости гноя или опухоли никаких шумов прослушать не удается.
Перкуссия:
- Легкое постукивание шпателем по зубам
со стороны предполагаемой опухоли может
выявить их болезненность. Это особенно
подозрительно, если зубы интактны. Постукивание по орбитальному краю или скуловой кости также может быть болезненным.
Пальпация:
- Большое диагностическое значение имеет
исследование консистенции, протяженности,
болезненности новообразования. Пальпаторное исследование зон регионарного метастазирования позволяет обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов. Если они плотные, безболезненные, спаянные между собой и окружающими тканями, то это свидетельствует о метастатическом поражении
Рентгенодиагностика:
- Один из основных методов распознавания злокачественных
опухолей верхней челюсти. Недостаток
этого метода в том, что на ранних стадиях
развития опухоли он не позволяет уверенно
поставить диагноз из-за отсутствия характерных
симптомов. Исследование начинается с
обзорных снимков в носоподбородочной, носолобной проекциях, когда лоб и кончик носа или подбородок соприкасаются с кассетой. Затем выполняется снимок в строго боковой проекции, когда срединная сагиттальная линия проходит параллельно кассете, полуаксиальной проекции. При локализации опухоли вблизи альвеолярного отростка показаны внутриротовые снимки соответствующей группы зубов и альвеолярного отростка.
Томография:
- Томография верхней челюсти
имеет большое диагностическое значение
из-за сложности архитектоники этой кости.
Она позволяет уточнить локализацию, распространенность,
направленность опухолевого роста.
- Большую диагностическую
ценность представляют рентгенограммы
с контрастным веществом. Чаще применяется йодолипол, который вводится в гайморову пазуху после прокола ее медиальной стенки в нижнем носовом ходу. Ценные данные можно выявить на панорамных рентгенограммах, позволяющих детально изучить костную структуру всех стенок синуса.
Радионуклидная
диагностика:
- Имеет определенную ценность при подозрении
на злокачественную опухоль верхней челюсти.
Обычно применяют радиоактивные изотопы,
накапливающиеся в костной ткани, например,
радиоактивный стронций, фосфор.
Компьютерная
томография:
- Компьютерная томография дает возможность обнаружить
злокачественную опухоль, когда ее размеры
не превышают 3-5 мм. Кроме того, метод дает
пространственное представление о новообразовании.
- В стадии разработки находится визуальная
диагностика опухолей верхней челюсти
с помощью волоконной оптики. В ВОНЦ АМН
РФ для этой цели применяют аппарат японской
фирмы "Олимпас".
Тепловизионный
метод:
- Тепловизионный метод (термография) позволяет выявить зоны повышенной светимости или "теплые" участки, соответствующие опухолевому поражению. Однако метод не позволяет уверенно дифференцировать поражения верхней челюсти различной этиологии.
Морфологическая
диагностика:
- Морфологическая диагностика - обязательный этап обследования больного с подозрением на опухоль верхней челюсти. Различают биопсию и цитологическое исследование. Для получения материала с целью его гистологического исследования необходимо выполнить диагностическую гайморотомию. Техника операции такая же, как при обычной гайморотомии. Достоинство связано с визуальным контролем.
- Ревизия гайморовой пазухи позволяет
определить расположение, распространенность
опухоли, а также наиболее характерный участое ее, откуда следует взять материал. Для цитологического исследования необходимо сделать прокол гайморовой полости, промыть пазуху физ-раствором, а затем исследовать промывные воды.
- Недостаток - не всегда в промывных
водах оказываются характерные для злокачественной
опухоли клетки. Расчет на попадание пункционной
иглы в опухоль и забор материала непосредственно
в просвет иглы также может не оправдаться,
так как манипуляция выполняется вслепую.
- Можно не попасть иглой в опухоль
или попасть в участок, где идут процессы
распада. В любом случае, при наличии клиники
новообразования и отрицательном цитологическом
заключении, следует выполнить диагностическую гайморотомию и гистологическое исследование материала.
Дифференциальная
диагностика:
- Дифференциальная диагностика злокачественных
новообразований верхней челюсти должна
проводиться с хроническими гайморитами,
остеомиелитами верхней челюсти, скуловой
кости, ринитами, отитами, невритом и невралгией тройничного нерва, пародонтитом, пульпитами и периодонтитами, одонтогенными кистами, амелобластомой, эпулидами, фибромой, фиброзной остеодисплазией, сифилисом, актиномикозом, туберкулезом.
Лечение
злокачественных опухолей верхней челюсти:
Лечение
злокачественных опухолей верхней челюсти
является сложной проблемой по нескольким
причинам:
- сложность анатомического строения;
- близость к жизненно-важным органам;
- запущенность опухолей;
- функциональные и косметические дефекты
после операций.
- Наибольшее признание получил
комбинированный метод лечения по схеме:
лучевая терапия + операция.
- На первом этапе проводят
дистанционную гамма-терапию, используя при этом переднее и наружно-боковое поля. Разовая доза 2 Гр (200 рад), суммарная очаговая (на курс) - 40 Гр (4 000 рад). При поражении опухолью нижних сегментов гайморовой пазухи глаз защищают свинцовой пластинкой. При поражении верхних сегментов в зону облучения включают и орбиту соответствующей стороны.
- При запущенных формах
злокачественных опухолей верхней челюсти
лучевое лечение применяется с паллиативной
целью. Если опухоль находится в стадии
распада, применение лучевой терапии нецелесообразно
из-за опасности кровотечения. В этих случаях
показано симптоматическое лечение.
- Следует помнить, что из всех
разновидностей сарком чувствительны
к облучению только три вида: саркома Юинга, ретикулосаркома и гемангиоэндотелиома.
- Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4-5 недель после окончания курса лучевой терапии, когда стихнут явления радиоэпителиита. Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.
- Операции выполняются двумя
способами: кровавым, когда применяется
обычный скальпель, и электрохирургическим.
- При прорастании опухоли
за пределы органа в объем удаляемых тканей
по показаниям включают содержимое глазницы,
решетчатый лабиринт, а при поражении
мягких тканей щеки - иссекают их вместе
с кожным покровом, отступя от предполагаемых
границ опухоли на 1,5-2.0 см. При наличии
регионарных метастазов в план радикального
хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.
- Резекция верхней челюсти проводится
под эндотрахеальным наркозом. Операции должна предшествовать перевязка наружной сонной артерии в типичном месте - между верхней щитовидной и язычной артериями.
Прогноз:
- Прогноз при злокачественных опухолях
верхней челюсти плохой. При изолированной
лучевой терапии у больных, отказавшихся
от операции, 5-летняя выживаемость составила
18,1% (III- IV ст.). Изолированный хирургический
метод приводит к 5-летней выживаемости
18-35% больных, комбинированное лечение
- 49%. Отсюда следует, что комбинированный
метод лечения наиболее эффективен
- Лучевой и химиотерапевтический
методы лечения дают кратковременный
эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачес А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.
Спасибо за внимание!