Рассеянный склероз

2 стадия.Следующим этапом является проникновение активированных Т-клеток через ГЭБ.Это многоступенчатый процесс,в начале которого активированные Т-лимфоциты взаимодействуют с молекулами адгезии.Под их воздействием происходит набухание Т-клеток и прикрепление их к эндотелиальным клеткам сосудов.Затем Т-клетки  инфильтрируют сосудистую стенку и секретируют ферменты-металлопротеазы,которые разрушают ее и обеспечивают проникновение Т-лимфоцитов в ЦНС.

3 стадия.Проникнув ЦНС,Т-клетки,уже активированные различными способами по отношению к аутоантигенам,взаимодействуют в ней с антигенпредставляющими клетками-макрофагами,астроцитами и микроглией.Активированные Т-лимфоциты высвобождают провоспалительный цитокин-гамма-интерферон,который активирует макрофаги.Они и «снимают» мителин с аксонов путем фагоцитоза и представляют его антигены(аутоантигены) на своей поверхности.Аутоантигенами в ЦНС являются белки миелина:основной белок миелина(ОБМ),протеолипидный протеин,миелинолигодендроцитарный гликопротеин(МОГ) и миелинассоциированный гликопротеин.

Причины нейродегенеративного компонента в развитии РС неясны.Существует несколько  гипотез относительно связи воспаления и нейродегенерации.Согласно одной  из них, воспаление и нейродегенерация взаимосвязаны,и именно воспаление вызывает повреждение аксонов.Другая теория исходит из того,что эти  два процесса относительно независимы друг от друга.И есть гипотеза о том,что  воспаление и нейродегенеративные  процессы являются первичными и приводят к демиелинизации.

Двухфазная модель рассеянного  склероза:

1Фаза воспаления   

• Обострения
• Множественные очаги
• Очаги накопления гадолиний-содержащего контраста
• Наличие ремиссий
• Частичное обратимое повреждение аксонов

2Фаза дегенерации

• Прогрессирование
• Хроническое течение
• Диффузное поражение ЦНС
• Постоянное нарастание тяжести состояния
• Гибель аксонов
• Отсутствие очагов накопления гадолиний-содержащего контраста

6.Клинические проявления

 Клинические варианты  течения рассеянного склероза  выделяют на основе типа течения  заболевания:

1. Ремитирующий РС(РРС)
2. Вторично-прогрессирующий РС(ВПРС)
3. Первично- прогрессирующий РС(ППРС)
4. Первично- прогрессирующий РС с обострениями(ППРСО)
5. Клинически-изолированный синдром(КИС)

1.Ремиттирующим было названо такое течение РС, когда в в анамнезе присутствуют  достоверные данные об обострениях и ремиссиях без признаков хронического прогрессирования.

Характеризуется эпизодическими обострениями с полным или неполным клиническим  восстановлением и фазой стабилизации клинического состояния пациента между  экзацербациями.

2.Переходный период между ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением РС, когда на фоне неуклонного прогрессирования еще сохраняются отдельные обострения, называется ремиттирующе-прогрессирующим (или вторично-прогрессирующим с обострениями).

3. В большинстве случаев, после прошествия определенного периода времени, индивидуального для каждого больного, ремиттирующее течение РС сменяется на вторично прогрессирующее – когда при наличии четких обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, всякий раз с отчетливой остаточной симптоматикой.

4. Обострение (экзацербация) – появление нового симптома или группы симптомов, или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов после того, как неврологическое состояние больного было стабильным или улучшалось на протяжении не менее месяца. Обострение должно сопровождаться появлением объективных неврологических симптомов, которые могут быть выявлены при сборе анамнеза или при оценке неврологического статуса. Длительность обострения колеблется от 24 часов до 8 недель, причем за это время ни один их имеющихся симптомов не должен регрессировать.

5. Клинически-изолированный синдром – первый демиелинизирующий эпизод с высоким риском прогрессирования демиелинизирующего процесса (оптические невриты, поперечный миелит с очагами на МРТ)

Симптомы РС варьируют в зависимости  от локализации бляшек

Наиболее  частые симптомы РС

• Нарушение движения
• Ретробульбарный неврит
• Слабость в конечностях
• Спастичность
• Парезы
• Нарушения зрения (нистагм,диплопия)
• Когнетивные расстройства  и другие нервно-психические расстройства
• Потеря чувствительности
• головокружение
• Координаторные нарушения
• Расстройства тазовых  функций
• Сексуальная дисфункция
• Хроническая усталость
• Различные болевые синдромы

Более редкими являются пароксизмальные  расстройства,вовлечение черепных нервов(помимо зрительного),вегетативные нарушения(расстройства потоотделения,сердечно-сосудистые нарушения,синдром  Горнера),синдром беспокойных ног,диссомния.

Некоторые симптомы хотя и не очень  часты при РС, но относятся к типичным и даже патогномоничным для этой болезни.Ими являются:

• Межьядерная офтальмоплегия
• Лицевые миокимии
• Болезненные тонические мышечные спазмы
• Тригеминальная невралгия у пациентов молодого возраста

Основные клинические  симптомы дебюта РС

• почти у 100% пациентов в начале заболевания наблюдается ремиттирующий характер течения РС
• 8,8% пациентов до 15 лет достигают этапа вторичного  прогрессирования
• среднее  время до наступления вторичного прогрессирования 3,4 + 1,2 лет
• средний возраст дебюта РС 11,2 + 0,4 лет
• средняя продолжительность первой ремиссии 0,9 + 1,1 лет
• среднее количество обострений в год  1.5 + 0.2

7. Диагностические критерии

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Удачным является определение главного критерия диагностики  рассеянного склероза: «диссеминация  симптомов в месте и времени». Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем. Классическими клиническими критериями диагностики рассеянного склероза являются клинические диагностические критерии достоверного рассеянного склероза.

К ним относятся:

1. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.
2. На основании данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух раздельно расположенных очагов.
3. Неврологические симптомы должны свидетельствовать о преимущественном поражении белого вещества, головного и спинного мозга, то есть проводников.
4. Клинические симптомы должны иметь преходящий характер, выполняя одно из следующих требований:

• должно быть два или более эпизодов ухудшения, разделённых периодом не менее 1 мес и продолжительностью не менее 24 ч.
• должно быть медленное, постепенное прогрессирование процесса на протяжении по крайней мере 6 мес.

5. Заболевание начинается в возрасте от 10 до 50 лет включительно.

6. Имеющиеся неврологические нарушения не могут быть более адекватно объяснены другим патологическим процессом (это заключение может сделать только врач, компетентный в клинической неврологии).

При «вероятном» или «возможном»  рассеянном склерозе, а эти термины  были введены (W. MacDonald и A. Hallidey, 1977) для  диагностики клинически сложных, вызывающих сомнение случаев, необходимо детальное  обследование больного с привлечением дополнительных методов диагностики, с помощью которых возможно выявление  субклинического поражения проводников  нервной системы. К сожалению, каких-либо специфичных для рассеянного  склероза лабораторных тестов в настоящее  время пока не существует. На сегодняшний  день наиболее информативными дополнительными  методами исследования при диагностике  рассеянного склероза принято считать  магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга, а также наличие олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе больных

8.Лечение

Современные подходы к  лечению РС

Цель современной терапии- облегчить  симптомы РС ,  уменьшить активность заболевания,  замедлить прогрессирование патологического процесса, социально  адаптировать больного к уже имеющемуся неврологическому дефициту и максимально  долго сохранять качество жизни  пациента на достойном уровне

Основные подходы к  лечению РС:

1.Симптоматическоe

Облегчение симптомов неврологической  дисфункции.Препараты не влияют на прогрессирование.

2. Лечение обострений

Кортикостероиды. Купирование обострений. Препараты не влияют на прогрессирование.

3.Иммуномодулирующее

ПИТРС – изменяющие течение РC препараты:

• Замедление прогрессирования
• Снижение числа и степени выраженности обострений
• Уменьшение поражения ткани мозга

Ремиттирующий РС лечение

снижение частоты обострений, уменьшение темпов инвалидизации: препараты бета-интерферонов 1а (Авонекс, Ребиф 22), препараты бета-интерферонов 1b (Бетаферон),  Копаксон, препараты ВВИГ, цитостатики (Циклоспорин А, Митоксантрон, Азатиоприн, Циклофосфамид)

Ремиттирующе-прогрессирующий  РС (или вторично-прогрессирующим  с обострениями)

уменьшение тяжести и частоты  обострений, замедление прогрессирования, уменьшение темпов инвалидизации: пульс-курсы  дексаметазона, препараты АКТГ, высокодозные препараты бета-интерферонов 1а (Ребиф 44), препараты бета-интерферона 1b (Бетаферон), цитостатики

Вторично прогрессирующий  РС

замедление прогрессирования, уменьшение темпов инвалидизации: пульс-курсы  дексаметазона, высокодозные препараты  бета-интерферонов 1а (Ребиф 44), препараты бета-интерферона 1b (Бетаферон), цитостатики (Циклоспорин А, Митоксантрон, Азатиоприн, Циклофосфамид)

Клинически-изолированный  синдром

предотвращение прогрессирования (увеличение времени до верификации  достоверного диагноза РС): препараты  бета-интерферонов 1а (Ребиф, Авонекс), препараты ВВИГ

Обострение (экзацербация)

уменьшение тяжести и длительности обострения: препараты кортикостероидов, АКТГ, плазмаферез, ангиопротекторы

Методы уменьшения тяжести и длительности обострений РС

• Клиническая эффективность доказана:
• метилпреднизолон
• солюмедрол
• дексаметазон
• АКТГ и синактен-депо
• плазмаферез - метод второго выбора
• Имеются позитивные данные ряда наблюдений
• циклоспорин А
• ангиопротекторы
• антиагреганты
• Методы на стадии клинических испытаний
• антицитокиновая терапия
• блок молекул адгезии
• антиоксиданты

 

Список  использованной литературы

 

1. Т.Е.Шмидт,Н,Н,Яхно Рассеянный склероз:руководство для врачей  2-е издание,М.:МЕДпресс-информ 2010.

 

2. Гусев Е.И.,Бойко А.Н. Рассеянный склероз:от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения.-М.:Губернская медицина,2001.-101с.

 

 

3. Кичерова О.А.,Рейхарт Л.И.,Быченко С.М. Рассеянный склероз.-Тюмень:Сити-пресс,2007.-152с.

 

4. Рассеянный склероз.Избранные вопросы теории и практики/Под ред.И.А.Завалишина,В.И.Головкина.-М.,2000.-636с.

 

 

5. Хондкариан О.А., Завалишин И.А.,Невская О.М.Рассеянный склероз.-М.:Медицина,1995.-205с.

 

6. Гусев Е.И., Демина Т.Л.,Бойко А.Н. Рассеянный склероз.-М.:Нефть и газ,1997.-435с.