Реанимационные состояния при катастрофах. Терминальные состояния

При оказании доврачебной  помощи используются S – образные трубки, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка.  

Восстановление  дыхания.  Искусственная  вентиляция лёгких    ( В ) 

Если после восстановления проходимости дыхательных путей  спонтанное дыхание не восстановилось, приступают к ИВЛ , которая проводится экспираторным методом «изо рта  в рот» или «изо рта в нос».

• зажать нос для предотвращения утечки воздуха
• активный искусственный вдох, пассивный выдох
• при раздувании желудка осторожно надавить ладонью на эпигастрий

ИВЛ «изо рта  в нос» применяется при травме ротовой полости, при этом нижнюю челюсть удерживать в выдвинутом положении, рот максимально закрыть.

Минимальный объём одного пассивного вдоха – 1000 мл. Частота циклов – 12 в минуту.  

Применение для  ИВЛ маски АМБУ и воздуховодов гигиенично и более эффективно, т.к. вдувается атмосферный воздух, богатый кислородом. Требует определённых навыков. 

Поддержание кровообращения путём  массажа сердца    ( С ) 

Главный симптом остановки  сердца – отсутствие пульсации на сонной или бедренной артерии – вновь определяют после первых трёх искусственных вдохов.

Если пульсации  нет, начинают закрытый массаж сердца.  

Сдавление сердечной  мышцы между позвоночником и  грудиной, а также повышение внутригрудного давления приводит к изгнанию небольших  объёмов крови из желудочков в  большой и малый круги кровообращения. 

Сам по себе массаж сердца не приводит к  оксигенации крови, поэтому эффективен только при одновременном  продолжении ИВЛ. 

Для успешного  проведения закрытого массажа необходимо выполнение следующих правил.

1. Пострадавший должен лежать на твёрдой опоре на уровне колен проводящего массаж. Надавливание на грудную клетку осуществляется прямыми руками, используя усилия спины и массу собственного тела.
2. Точка приложения давления при массаже расположена в области нижней 1/3 грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка, т.е.в проекции желудочков сердца.

Надавливание проводится проксимальной частью ладоней, наложенных одна на другую.

3. Массаж проводится энергичными толчками с силой, достаточной для смещения грудины на 4-5 см, после чего надо расслабить руки, не снимая их с грудной клетки.

Частота толчков  – 60-80 в мин.

Адекватный массаж позволяет поддерживать кровоток лишь на уровне 20-40% от нормального, поэтому  он должен проводиться без перерыва. 

Возможная опасность  переломов рёбер, грудины, повреждения лёгких не может являться противопоказанием к массажу, т.к.в любом случае речь идёт о возвращении к жизни уже

умершего человека.

Если реанимацию проводит один человек,

 соотношение частоты  толчков и частоты ИВЛ  15 : 2

Если реанимацию проводят двое человек,

 соотношение частоты  толчков и частоты ИВЛ    5 : 1 

Критерии  адекватно проводимого наружного  массажа сердца

• появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом толчке
• сужение зрачков

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается  по :

• сужению зрачков
• появлению их реакции на свет

Восстановление  сердечной деятельности определяют по появлению пульсации на сонных или бедренных артериях после  кратковременного прекращения закрытого  массажа сердца. 

При успехе реанимации пациент требует постоянного  наблюдения, т.к. клиническая смерть может наступить повторно.

Если на протяжении 30-40 минут зрачки остаются широкими, сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия прекращают. 

Первая  врачебная помощь 

Необходимость проведения сердечно-лёгочной реанимации может  возникнуть в процессе эвакуации  пострадавшего из очага катастрофы в любой момент. Мероприятия по элементарному поддержанию жизни ( стадии А,В,С ) должны выполняться при оказании медицинской помощи всех уровней, в т.ч.и первой врачебной. Однако оснащение и квалификация медперсонала позволяют дополнить описанные выше приёмы. 

Восстановление проходимости верхних дыхательных путей ( стадия А )

• аспирация содержимого из верхних дыхательных путей при помощи вакуумных отсосов и  

резиновых катетеров  большого диаметра;

• при неэффективности попыток восстановления проходимости дыхательных путей в  

случае их полной обтурации попытки интубации  приводят только к потере времени,

наложение трахеостомы  бесперспективно, т.к. требует 4-5 минут.

• В таких случаях необходимо прибегнуть к крикотиреотомии ( разрез выполняют между

щитовидным и  престневидным хрящами ).

• Частичная обтурация так же крайне опасна, но оставляет время для выполнения  

трахеостомии.  Необходимо надёжно фиксировать трахеостомическую  трубку, т.к.

пострадавший в  дальнейшем подлежит эвакуации. 

 Проведение искусственной вентиляции лёгких ( стадия В )

• добавление кислорода к вдуваемому в лёгкие воздуху в концентрации не более 50%;
• обеспечение эвакуации содержимого из плевральной полости.

 

Проведение  массажа сердца ( стадия С )

• Осуществляется закрытым способом и ничем не отличается от вышеописанного, но

осуществляются, как  минимум вдвоём.     

Лекарственная терапия ( D ) 

При остановке  сердца медикаментозное воздействие  преследует 2 неотложных цели:

1. стимуляция сердечной деятельности;
2. борьба с ацидозом.

 

Для стимуляции сердечной  деятельности в кровяное русло необходимо ввести

• 1 мл.0,1% раствор адреналина  + 10 мл 10% раствора кальция хлорида
• При проведении сердечно-лёгочной реанимации адреналин вводится каждые 2 минуты до появления сердечных сокращений.
• При этом следует предпочесть внутривенный путь введения препаратов, который при условии адекватного массажа сердца так же эффективен, как и внутрисердечный.

 

При неполноценном  проведении массажа сердца не помогает и внутрисердечное введение препаратов. Показания к внутрисердечным  введениям препаратов предельно  сужены.

Для введения препаратов применяются 

• пункция центральной вены ( не катетеризация )
• венесекция в области локтевого сгиба или на голени в дистальной 1/3.

Катетеризация центральной вены обязательна, но только после восстановления сердечной  деятельности. 

Для борьбы с ацидозом необходимо:

• внутривенное введение натрия гидрокарбоната  ( струйно 20 мл.2% раствора )

до момента восстановления кровообращения.

• По сути дела ведение натрия гидрокарбоната необходимо проводить в течение всего 

периода реанимации  

Квалифицированная медицинская помощь 

Реанимация  проводится анестезиологом-реаниматологом. Мероприятия по элементарному поддержанию жизни ( А,В,С ) выполняются в том же объёме, но появляются дополнительные возможности. 

Для удаления инородных  тел из верхних  дыхательных путей может быть использован ларингоскоп. Инородное тело можно увидеть и удалить с помощью вакуумного аспиратора, корнцанга или интубационных щипцов. 

Интубация трахеи при проведении ИВЛ позволяет наладить адекватную вентиляцию лёгких с помощью мешка АМБУ или аппарата ИВЛ, а за счёт надувной манжетки предотвратить возможность аспирации крови или рвотных масс. 

Массаж  сердца проводится закрытым способом, открытый массаж проводится только в случае остановки сердца во время операции на органах грудной полости. 

Электрокардиография  ( Е )

Для диагностики  причины остановки сердечной  деятельности .

Возможны  два вида прекращения  сердечной деятельности.

   Асистолия – полное прекращение сокращений желудочков.

      Может возникнуть рефлекторно при раздражении как самого сердца, так и других

      органов,  иннервируемых блуждающим или  тройничным нервами.

      Другие причины – гипоксия, гиперкапния, ацидоз, гипокалиемия.

При асистолии необходимо проводить  стимуляцию сердечной деятельности : адреналин, атропин, кальция хлорид. В ряде случаев при асистолии  рефлекторного генеза помогает

резкий  удар кулаком по грудине в проекции сердца. 

   Фибрилляция желудочков – потеря способности совершать координированные

   сокращения, в  результате чего становится невозможен  адекватный сердечный выброс.

В таких  случаях необходимо применить дефибрилляцию  – электростимулирование сердечной  деятельности при помощи разряда  конденсатора  ( от 3000 до 6000 В в  течение нескольких миллисекунд ). Импульс  электрического тока проходит через  сердечную мышцу и прекращает хаотичные сокращения. 

В случае успешно проведенной  реанимации важным этапом на путях медицинской  эвакуации  является  оценка состояния  пациента, установление причин клинической  смерти и определение прогноза  ( G ), от которых будет зависеть объём дальнейших лечебных мероприятий.

• Неэффективность 3-5 кратного проведения всех этапов оживления ( А,В,С,D,F ) позволяет считать дальнейшие действия бесперспективными.
• При восстановлении сердечной деятельности, продолжающейся ИВЛ и глубокой коме речь идёт о мозговой смерти и позволяет прекратить дальнейшие действия по поддержанию жизни, освободив персонал для работы с перспективными больными.

 

Если  реанимационные мероприятия  оказались эффективными, следует сосредо-

точить  усилия на восстановлении нормальной функции  головного мозга (Н).

• регионарное охлаждение головы ( локальная гипотермия )
• введение медикаментов, защищающих головной мозг от гипоксии ( натрия оксибутират )

Такие пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и проведении интенсивной терапии  ( I ), направленной на коррекцию гиповолемических расстройств, кислотно-

основного состояния, борьбу с интерстициальными отёками, стимуляцию диуреза и др. 

Мероприятия ( G,H,I ), направленные на дальнейшее поддержание жизни, составляют основу работы реаниматолога уровня специализированной медицинской помощи.