Лечение послеродового кровотечения
- По результатам большинства исследований врачи и медсестры недооценивают тяжесть послеродового кровотечения
- Отсутствие выделений из матки не исключает маточного кровотечения – атоничная матка вмещает более 1000 мл крови. Первым симптомом кровотечения может быть гемодинамическая нестабильность
Bose P,et al: Improving the accuracy
of estimated blood loss at obstetric haemorrhage
using clinical reconstructions. Br J Obstet
Gynaecol 2006; 113:919-924
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
Лечение послеродового кровотечения
Причины послеродового кровотечения
Четыре “T”
Четыре “T”
Причина
Примерная частота
Тонус
Атония матки
70%
Травма
Лацерация тканей, гематома, разрыв
матки
20%
Ткани
Остаток последа в матке, инвазия
плаценты
10%
Тромбин
Коагулопатии
1%
Клинический случай(4)
- Перевод в операционную (кислород+монитор)
- Анестезия?
Использование эпидурального катетера для анестезии при хирургическом контроле легкого и ср.тяжести кровотечения всегда предпочтительна, но оценка верхних дыхательных путей и готовности к общей анестезии должна быть произведена
Попытки хирургического вмешательства при отсутствии адекватной анестезии приводят к хаосу и потенциально опастны
George Gallos et al: The Role of
the Anesthesiologist in Management of Obstetric
Hemorrhage, 2009, Seminars in Perinatology
33,116-123, Elsevier
Клинический случай(4)
- Два в/в доступа (18 G и более) – кристаллоиды, коллоиды(?), Эр.масса, плазма,тромбоцитарная масса.
- Mонитор: Стандарт + Arterial line (нужно? –да)
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative
Blood Transfusion and Adjuvant Therapies:Practice guidelines for perioperative
blood transfusion and adjuvant therapies, Anesthesiology 2006; 105:198-208.
Скорее всего,не требуется дача Эр.массы больным с гемоглобином более 10 gr/l и обычно больные с гемоглобином менее 6 gr/l требуют переливания крови
Клинический случай(4)
- Кровь на группу крови, резус, cовместимость (когда ?)
- Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia
(The American Society of Anesthesiologists
Task Force on Obstetric Anesthesia). Anesthesiology
2007; 106:843-63.
A routine blood cross-match is not necessary
for healthy and uncomplicated parturients for
vaginal or operative delivery.
Клинический случай(4)
- Мониторинг количества мочи
- Уточнение этиологии кровотечения
- Подготовка операционной к гистерэктоми
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
Лечение послеродового кровотечения
- Перевод в операционную (кислород+монитор)
- Анестезия
- Два в/в доступа (18 G и более) – жидкость
- Mонитор: Стандарт + Arterial line
- Кровь на группу крови, резус, cовместимость
- Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагуляционный профиль, газы крови)
- Мониторинг количества мочи
- Уточнение этиологии кровотечения
- Подготовка операционной к гистерэктоми
Медикаментозное лечение атонии матки.
Окситоцин
- Профилактическое (сразу после родов) применение Окситоцина стандартное и эффективное средство для предупреждения атонии матки
- Послеродовое кровотечение: 10 IU
IM, 20 IU in 1L Saline (250 ml/ hour)
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No.
76. Washington, DC, October 2006. (Obstet
Gynecol 2006; 108:1039-47.)
Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention
and Management of Postpartum Hemorrhage
Медикаментозное лечение атонии матки.
Окситоцин
- IV Окситоцин 0.1 IU/kg bolus в первом триместре беременности: MAP 30%, total peripheral resistance 50%
- IV Окситоцин 5-10 IU повышает PAP у беременных женщин
Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention
and Management of Postpartum Hemorrhage
500 ml (Saline+20 IU Окситоцин) за 10 мин не приводит к
кардиоваскулярной нестабильности
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
Медикаментозное лечение атонии матки.
Метергин
- Алкалоид спорыньи (гриб, паразитирующий на ржи и других злаках)
- Methylergonovine (Метергин) – скорее всего действует на альфа-адр. рецепторы.
- Доза: 0.2 mg
IM каждые 2-4 часа
Am Fem Physician 2007;75:875-82, Prevention
and Management of Postpartum Hemorrhage
Медикаментозное лечение атонии матки.
Метергин
- При введении IV: тошнота, рвота, вазоконстрикция, значительное повышение АД, повышение PAP, отек легких
- Инфаркт миокарда, судороги, нарушение мозгового кровообращения
- Не рекомендован для IV использования!
Lin YH, et al: Myocardial infarction
and mortality caused by methylergonovine Acta
Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1022.
de Groot AN, et al Ergot alkaloids:
Current status and review of clinical
pharmacology and therapeutic use compared with
other oxytocics in obstetrics and gynaecology
: Drugs 1998; 56:523-535.
Медикаментозное лечение атонии матки.
Простагландины
- Атония матки сопровождается снижением концентрации простагландинов в крови
- Простагландины повышают концентрацию Ca внутри клеток (повышают активность миозина)
Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles
and Practice, 4 Edition, 2009
Медикаментозное лечение атонии матки.
Простагландины
- 15- methyl prostaglandin F2 α (Prostin) – 0.25 mg IM, into the uterine muscle, каждые 15-30 минут (общая доза не более 2 mg)
- Побочные эффекты: повышение температуры, диарея,рвота
48
64