Ревматизм

К средствам противовоспалительного действия, применяемым в настоящее время для лечения активной фазы ревматизма, относятся глюкокортикостероидные препараты, салициловые, индольные производные, дериваты фенилуксусной кислоты и др.

Преднизолон в дозе 20-30 мг в сутки показан при первичном ревмокардите (особенно при ярком и умеренно выраженном), при полисирозитах и хорее. С нашей точки зрения, развитие вальвулита также является показанием к лечению этими препаратами.

При возвратном ревмокардите с III и II степенью активности процесса, наличием выраженного или умеренного кардита необходимы также кортикостероидные препараты в том числе и при развитии сердечной недостаточности вследствие активного кардита. В этих случаях препочтителен триамцинолон в дозе 12-16 мг в сутки как препарат обладающий меньшей способностью нарушать электролитный баланс. Кортикостероидные препараты не рекомендуются при первой степени активности и слабовыраженном кардите из-за усиления дисметаболических процессов в миокарде.

Преднизолон в дозе 20-30 мг/сутки (или другой препарат в эквивалентной дозе) назначают до достижения лечебного эффекта, обычно в течение двух недель, а затем дозу снижают на 2,5-5 мг(полтаблетки) каждые 5-7 дней. Весь курс лечения продолжается 11/2 – 2 мес. (всего на курс 600-800 мг).

В связи с влияние кортикоидных препаратов на водно-солевой обмен в лечебный комплекс должны включаться хлорид калия по 3-4 г/сутки, панангин и др., при задержке жидкости - антагонисты альдостерона (верошпирон до 6-8 таблеток в день), мочегонные (лазикс по 40-80 мг/сутки, фурасемид по 40-80 мг/сутки и др.), при эйфории – транквилизаторы и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты нашли широкое применение при активном ревматизме.

В настоящее время наибольшее распространение получили средние дозы ацетилсалициловой кислоты – 3-4 г в сутки, реже 5 г в сутки и выше. Показания к назначению салицилатов : 1) минимальная степень активности, умеренно и слабо выраженный кардит преимущественно миокардит; 2) затяжное лечение ревматизма, подозрение на латентное лечение, при котором динамика клинических и лабораторных показателей под влиянием лечения позволяет распознать этот вариант течения; 3) длительное лечение при стихании активности процесса и отмена кортикостероидов, а также после выписки из стационара. 4) возвратный ревмокардит на фоне тяжёлых пороков сердца и недостаточности кровообращения, поскольку салицилаты не задерживают жидкости, предотвращают наклонность к тромбообразованию, стимулируют дыхательный центр; 5) предупреждение обострения ревматизма в весенне-осенние периоды и особенно после перенесённых интеркуррентных инфекций (в сочетании с антибиотиками).

Ацетилсалициловую кислоту назначают по 1 г 3-4 раза в день после еды в течение 1-3 месяца и более при хорошей переносимости и условия тщательного контроля за побочными действиями.

Производные индолуксусной кислоты – индометацин – с успехом применяется при ревматизме более 20 лет.

Индометацин оказывает выраженный лечебный эффект: исчезают субъективные симптомы кардита (кардиалгии, сердцебиение, одышка) уже к 8-10-му дню лечения и объективные к 14-16-му дню. Ещё быстрее исчезают полиартрит и полисерозит. Отмечено положительное влияние препарата на цереброваскулит и лёгочный васкулит. Положительная динамика была наиболее яркой при III-II степени активности ревматизма, выраженном и умеренном кардите.

При затяжном и непрерывном рецидивирующем течении ревматизма нестероидная противовоспалительная терапия, как правило, сочетается с многомесячном и при необходимости многолетним приёмом аминохинолиновых производных – делагила или гидроксихлорохина (плаквенила) соответственно по 0,25 г и 0,2 г два раза в день после еды в течение месяца, а затем по 0,2 г после ужина по мере надобности под контролем врача (побочные явления – гастралгии, поражения зрения, лейкопения, дерматиты и др.).

Основы терапии ревматизма составляет система этапного лечения – стационар – поликлиника – курорт.

В стационаре осуществляют активную противовоспалительную терапию, начинают бициллинопрофилактику и реабилитацию, контролируя физическую работоспособность больного. После снижения активности ревматического процесса и улучшения состояния больного переводят на второй этап, предусматривающий направление ребёнка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого больного – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику под наблюдение ревматолога. Основная цель второго этапа – продолжение лечения нестероидными противовоспалительными препаратами (индивидуально подобранными в стационаре), аминохинолиновыми производными (при хроническом течении ревматизма), бициллином – 5, реабилитация.

Третий этап включает диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного ревматизмом. Задача диспансеризации 1) осуществление лечебных мероприятий, направляемых на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; 2) проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороком сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков; 3) решение вопросов реабилитации, трудоспособности и трудоустройства; 4) осуществление первичной профилактики ревматизма и вторичной профилактики рецидивов заболевания.