Ревматизм

Поражение легких также крайне редко наблюдается при Р. Протекает в виде ревматического васкулита и ревматической пневмонии, при которой отмечается выраженный эффект противоревматических средств, а не антибиотиков. Ревматический плеврит, по-видимому, склонный к быстрому развитию негрубых адгезивных изменений, выявляют при рентгенологическом исследовании более чем у 1/3 больных.

Перитонит возникает обычно у детей и подростков с острым первичным Р., характеризуется внезапным развитием лихорадки, диффузных или локализованных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или, наоборот, его учащением. Боли в животе носят мигрирующий характер, нередко наблюдаются схваткообразные боли разной локализации, сопровождающиеся небольшим и постоянным напряжением брюшной стенки, не всегда четкой болезненностью при пальпации. Типичные признаки перитонита (например, симптом Блюмберга — Щеткина) редки. Через несколько дней симптомы перитонита обычно исчезают, не оставляя стойких изменений, склонности к рецидивированию не отмечается.

Поражение почек (обычно клинически и лабораторно маловыраженное) в острый период Р., по-видимому, встречается нередко, однако его диагноз затруднен из-за преходящего характера изменений.

Психические расстройства при Р. возникают редко и преимущественно у лиц, длительно болеющих и имеющих недостаточность кровообращения в связи с пороками сердца. Среди больных преобладают женщины. Обычно встречается астения (см. Астенический синдром), сопровождающаяся субдепрессией (см. Депрессивные синдромы). В части случаев отмечаются отдельные истерические симптомы (ком в горле, афония), приступы страха, Сенестопатии. Во время атаки Р., при высокой активности заболевания очень редко могут возникать острые психозы. При этом преобладают различные формы помрачения сознания. Их особенностью является фрагментарность и смена одной формы другой, например делирийсменяется онейроидом (см. Онейроидный синдром), сомнолентность — сумеречным помрачением сознания (Сумеречное помрачение сознания). Часто встречаются Галлюцинации — слуховые, обонятельные, тактильные.

При Р. могут развиваться (очень редко) и протрагированные (затяжные) психозы. В их клинической картине преобладают депрессивные, тревожно-депрессивные, галлюцинаторно-бредовые синдромы и расстройства, напоминающие кататонию (см. Кататонический синдром). Обычно они сосуществуют, реже может быть одно расстройство, как правило, тревожная депрессия. Периодически возникают эпизоды помрачения сознания в форме делирия (см. Делириозный синдром) или оглушения (Оглушение) легкой степени. Протрагированные психозы протекают волнообразно, постепенно их клиническая картинаупрощается. При этом становится более выраженной астения, она сопровождается вегетативными и психосенсорными расстройствами. При длительном течении протрагированных психозов у лиц молодого возраста наряду с астенией возникают психопатоподобные расстройства, у лиц зрелого возраста — явления психоорганического синдрома (Психоорганический синдром), выраженные в различной степени.

Особенности течения ревматизма. В типичных случаях Р. протекает в виде атак, которые развиваются остро через 1—2 нед. после перенесенной острой стрептококковой инфекции и характеризуются повышением температуры тела до 38° и выше, мигрирующим полиартритом и (или) ревмокардитом и (или) другими проявлениями Р. Нередко Р. начинается как бы исподволь — с субфебрилитета, болей в одном-двух суставах, обычно коленных, преходящей умеренной их припухлости. Иногда начало Р. установить вообще трудно из-за неотчетливо выраженных или кратковременных полиартралгий. Описанным вариантам начала Р. обычно соответствует последующее острое (подострое), затяжное или латентное течение Р. хотя окончательное решение о варианте течения принимается в зависимости от сроков выздоровления больных (соответственно до 3 мес., от 6 до 12 мес. и более 12 мес.).

Особенности течения и исходы заболевания зависят от возраста и пола больных. В детском возрасте чаще наблюдается острое и подострое начало болезни с развитием полисиндромной клинической симптоматики, когда наряду с полиартритом и ревмокардитом могут отмечаться малая хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки. В старшем школьном возрасте, когда заболевают главным образом девочки, Р. чаще начинается постепенно, с неярких клинических проявлений, в основном ревмокардита, отмечается тенденция к затяжному течению. Примерно у половины больных в исходе ревмокардита формируются пороки сердца и выявляется склонность заболевания к рецидивированию. Особенностью Р. у молодых мужчин (например, призывников) являются преимущественно острые начало и течение болезни, четко выраженная полисиндромность, быстрое, одновременно с полиартритом развитие ревмокардита, имеющего выраженные проявления. У большинства этих больных Р. оканчивается выздоровлением, лишь у 10—15% формируются пороки сердца. Взрослые крайне редко впервые заболевают Р. В этом возрасте преимущественно у больных женского пола наблюдается рецидивирование ревмокардита с развитием через 10—15 лет от начала болезни сочетанных и комбинированных пороков сердца.

Для Р. характерно многообразие вариантов начала и течения болезни, ее прогрессирования, выраженности и сочетанности отдельных клинических проявлений. Они отражены в отечественной классификации ревматизма, принятой в 1990 г.

При возможности уточнить ведущую локализацию поражения сердца (миокардит, эндокардит, перикардит).

** Указать количество  перенесенных атак.

Активность Р. оценивается по клинико-лабораторным показателям. Так, при I степени активности клинические проявления Р. слабо выражены, а лабораторные показатели изменены незначительно по сравнению с нормой. При II степени активности может наблюдаться умеренное повышение температуры тела, отмечаются умеренно или слабо выраженные признаки ревмокардита, полиартралгий или малой хореи. Лабораторные показатели воспаления изменены умеренно (СОЭ 20—30 мм/ч, содержание С-реактивного белка повышено незначительно, титры антистрептолизина-0 повыше умеренно). При III степени активности (максимальной) все клинические проявления Р. ярко выражены, а лабораторные показатели воспаления значительно изменены (СОЭ 40 мм/ч и выше, лейкоцитоз, повышенное содержание С-реактивного белка, значительно повышенные титры противострептококковых антител).

Наличие экстракардиальных проявлений Р. соответствует в большинстве случаев высокой степени активности процесса. При остром течении начало болезни бурное с быстрым нарастанием симптоматики, обусловленной воспалением, в целом цикл развития заболевания не превышает 2—3 мес. При подостром течении начало Р. может быть острым, но в последующем обратное развитие симптоматики затягивается до 4—6 мес. При затяжном течении отмечается постепенное развитие клинических симптомов, выраженность их не превышает обычной степени активности, ведущее значение имеет ревмокардит, чаще умеренный, с медленной динамикой изменений. Чаще такой вариант течения Р. развивается при наличии возвратного ревмокардита. Рецидивирующее течение также характерно для возвратного ревмокардита, отмечаются выраженные обострения преимущественно экстракардиальных проявлений, сменяющиеся неполными ремиссиями. Рецидивирующее течение Р. приводит к прогрессирующему поражению органов с нарастанием их функциональной недостаточности. При латентном течении Р. диагноз обычно устанавливается ретроспективно на основании случайного выявления сформированного порока сердца.

Диагноз представляет значительные трудности, поскольку наиболее частые проявления Р., такие как полиартрит и ревмокардит, не специфичны. Наибольшее распространение получили большие и малые критерии ревматизма 

Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на большую вероятность Р. лишь в случае установленной предшествующей стрептококковой инфекции.

При постепенном начале Р. большое значение имеет синдромный подход к диагнозу, предложенный А.И. Нестеровым (1973). При этом рассматривают клинико-эпидемиологический синдром (связь со стрептококковой инфекцией); клинико-иммунологический синдром — признаки неполной реконвалесценции после стрептококковой инфекции, артралгии, повышение титров противострептококковых антител, а также диспротеинемия и наличие других лабораторных признаков воспаления; кардиоваскулярный синдром — обнаружение кардита и характерных экстракардиальных проявлений ревматизма.

Дифференциальный диагноз проводят с многими заболеваниями. Сочетание лихорадки, полиартрита, миокардита и мигрирующей эритемы может наблюдаться при болезни Лайма (см. Лайма болезнь), вызванной спирохетами, которые передаются человеку при укусах зараженных ею иксодовых клещей. В отличие от Р. пик заболеваемости при болезни Лайма приходится на летне-осенний период, в анамнезе имеются сведения об укусах клещей, нередко в начале болезни развиваются признаки менингоэнцефалита. Заболевают люди различного возраста, а не преимущественно дети, как при Р.

Ярко выраженный ревматический полиартрит необходимо отличать от реактивных артритов (см. Рейтера синдром), системной красной волчанки (Красная волчанка), васкулита геморрагического (Васкулит геморрагический). Основу отличия Р. от этих заболеваний составляют эпидемиологический анамнез, частое сочетание полиартрита и кардита, быстрая динамика клинической симптоматики под влиянием противовоспалительной терапии. Если Р. проявляется преимущественно ревмокардитом, то его необходимо отличать от постинфекционного кардита, разнообразных кардиопатий на основании характерного эпидемиологического анамнеза, преимущественной заболеваемости детей и подростков, наличия вальвулита и быстрой положительной динамики симптомов кардита под влиянием противовоспалительной терапии.

Лечение

всегда комплексное, включает антимикробную и противовоспалительную терапию, сбалансированное питание и реабилитационные мероприятия, при необходимости проводят оперативноелечение порока сердца.

При выраженном ревмокардите показано стационарное лечение с соблюдением постельного режима в первые 2—3 нед. болезни и назначением диеты, содержащей достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг массы тела), но с ограничением поваренной соли. Назначают препараты пенициллина (лучше бициллин-5), оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Бициллин-5 вводят внутримышечно по 1 200 000 — 1 500 000 ЕД каждые 2 нед. в течение 1,5—2 мес., а затем в течение длительного срока с интервалом в 3 нед. Целесообразность именно таких интервалов в применении бициллина-5 (меньших, чем рекомендовалось ранее) обусловлена сохранением бактерицидной концентрации препарата в крови у большинства больных не более 3 нед.

Противовоспалительную терапию проводят кортикостероидами и нестероидными препаратами, которым отдают предпочтение. Это прежде всего индометацин и ортофен. При остром, подостром течении и высокой или умеренной степени активности применяют индометацин (или ортофен) по 150 мг в день в течение 1 мес., а затем по 75—50 мг до стихания ревмокардита. Кортикостероиды используют главным образом при крайних степенях выраженности ревмокардита, особенно при наличии перикардита и эндокардита. Преднизолон назначают по 25—30 мг в сутки в течение 2 нед. с последующим медленным снижением дозы и переходом на нестероидные противовоспалительные средства.

При психических расстройствах осторожно применяют галоперидол, френолон и тиоридазин, а такжетранквилизаторы. При протрагированных психозах проводят дегидратационную терапию (например, диакарб).

При затяжном и рецидивирующем течении Р. к терапии нестероидными противовоспалительными средствами добавляют аминохинолиновые препараты (хингамин по 0,25 г в день или гидроксихлорохин по 0,4 г в день), которые применяют 3—6 мес. и более (до стихания признаков активности Р. и ревмокардита). Т. о., противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, при необходимости (это бывает часто) продолжается и на поликлиническом этапе. Поликлинический этап терапии предусматривает обязательное проведение бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки Р. (бициллин-5 1 500 000 ЕД каждые 3 нед. внутримышечно).

Следующим этапом лечения Р. у детей и подростков является пребывание в местном ревматологическом санатории, а взрослых — в кардиологическом санатории.

Прогноз. При первичном ревматическом эндокардите в случае его раннего распознавания и активного лечения более чем у половины больных наступает выздоровление, а у остальных формируются клапанные пороки сердца (чаще недостаточность митрального клапана и клапана аорты). У больных с возвратным эндокардитом риск развития порока сердца существенно выше, а при неблагоприятном течении Р. чаще наблюдается более быстрое прогрессирование порока сердца и развитие комбинированных пороков.

Профилактика.

Первичная профилактика состоит из комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на предупреждение заболеваемости Р. Эти меры включаютзакаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, борьбу со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях.

Важным направлением первичной профилактики Р. является раннее и эффективное лечение ангин и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей, что может быть достигнуто при своевременном назначении антибактериальных средств, в первую очередь пенициллина. Его следует применять уже в первые сутки с момента развития инфекции. Взрослым назначают в суточной дозе 1 200 000 ЕД; детям дошкольного возраста до 300 000 ЕД и школьного — по 450 000 ЕД в сутки. На 2—3-й сутки переходят на введение бициллина-5; взрослым назначают по 1 500 000 БД; детям дошкольного возраста вводят по 600 000 ЕД, детям старше 8 лет по 1 200 000 ЕД Вообще любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней, что обычно приводит к полному излечению стрептококковой инфекции.

Вторичная профилактика включает предотвращение и своевременное выявление обострений ревматического процесса. С этой целью лица, заболевшие Р., после проведенного лечения подлежат диспансерному наблюдению ревматолога. Больные, перенесшие психозы, должны находиться под динамическим наблюдением психиатра.

Заключение

Ревматизм этиологически связан с бета-гемолитическим стрептококком группы А. При наиболее часто встречающихся в настоящее время хронических и затяжных формах связь заболевания со стрептококком часто установить не удается. В подобных случаях ревматическое поражение сердца имеет, по-видимому, другую природу -- аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными агентами), инфекционно-токсическую, вирусную и т. д. Все же основная роль в этиологии ревматизма отводится бета-гемолитическому стрептококку.

В патогенезе ревматизма существенное значение придается аллергии. Любая аллергическая реакция является стройной цепью переходов между реакциями немедленного и замедленного типа. При ревматизме наблюдаются оба типа аллергических реакций. Сенсибилизация стрептококком или другим агентом вначале вызывает аллергическую реакцию немедленного типа, характерную преимущественно для острых и экссудативных форм ревматизма, а затем аллергическую реакцию замедленного типа, обычную для хронических затяжных и вялотекущих форм ревматизма.