Сестринский процесс при пиелонефрите

ФИО пациента Суханов д.с.____________

Адрес проживания: ул.Большая академическая д.7кв.36

Телефон 150-69-90_____________________

Лечащий врач КлюевМ.С.________________

Диагноз: Острый пиелонефрит,

Дата поступления _20.03.12_время__11:30__

первичное повторное

Поступил

по скорой помощи самостоятельно

направление поликлиники перевод

Способ транспортировки в отделение

на каталке на кресле пешком

Сознание

ясное контактен ориентирован

дезориентирован

спутанное сопор ступор

кома

Потребность в дыхании

Дыхание

свободное затруднено

Частота дыхательных движений 28 в мин

Частота пульса 80 в минуту

ритмичный аритмичный

АД 120/85 мм рт.ст.

Является курильщиком

да нет

Количество выкуриваемых сигарет __15___

Кашель

да сухой с мокротой нет

Потребность в адекватном питании и питье

Масса тела 80 кг рост 185 см

Принимает пищу и питье

самостоятельно нуждается в помощи

Аппетит

нормальный пониженный

повышенный отсутствует

Болеет ли сахарным диабетом

да нет

Если «да», то как регулирует заболевание

инсулин сахароснижающие таблетки

диета

Диета

соблюдает

аллергия ___________________________

Диспепсические расстройства

тошнота рвота

тяжесть, дискомфорт в области живота

Зубы сохранены отсутствуют

частично сохранены

Имеются ли съемные зубные протезы

да сверху снизу нет

Принимает жидкость

ограниченно достаточно много

Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена

независим зависим полностью частично

Одевается, раздевается

самостоятельно

с посторонней помощью

Имеет ли выбор одежды да нет

Заботится ли о своей внешности

опрятен неряшлив

не проявляет интереса

Может ли самостоятельно

самостоятельно частично не может

· мыть руки

· умываться

· чистить зубы

· ухаживать за

протезами

· бриться

· провести гигиену

промежности

· причесываться

· принять ванну, душ

· мыть голову

· стричь ногти

Состояние полости рта

санирована несанирована

Состояние кожи

сухая нормальная жирная

отечность расчесы

язвы высыпания

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования 38,7°С

понижена нормальная повышена

Имеется

потливость озноб чувство жара

Физиологические отправления

Мочеиспускание

обычное по частоте учащенное

редкое болезненное

ночное (сколько раз) _______________

недержание наличие катетера

Функционирование кишечника

Частота _____________________________

Характер стула

обычно консистенции

жидкий твердый

недержание

стома

Потребность в движении

независим

зависим

полностью

частично

Ходьба пешком

самостоятельно

с посторонней помощью

использование дополнительных приспособлений_____________________

Может ли самостоятельно

самостоятельно частично не может

· ходить по лестнице

· сидеть на стуле

· дойти до туалета

· перемещаться в

постели

контрактуры

парез ____________________________

паралич __________________________

Риск падения да нет

Риск развития пролежней да нет

Количество баллов по шкале Ватерлоу _____

нет риска - 1 - 9 баллов

есть риск - 10 баллов

высокая степень риска - 15 баллов

очень высокая степень риска-20 баллов

Потребность во сне

использует снотворные

храпит

спит хорошо

Привычки сна _______________________

Факторы, нарушающие сон ___________

Потребность трудится и отдыхать

работает__________________________

не работает

пенсионер

учащийся

инвалидность

увлечения _____________________________________

Есть ли возможность реализовать свои увлечения

да нет

Возможность общения

Разговорный язык русский

Трудности в общении

Слух

нормальный

тугоухость справа слева

глухой

слуховой аппарат

Зрение

нормальное

контактные линзы справа слева

очки

слепота справа слева полная

глазной протез справа слева

Способность поддерживать безопасную окружающую среду

Поддержание безопасности

самостоятельно

с посторонней помощью

не может

Двигательные и сенсорные отклонения

да нет

головокружение

шаткость походки

снижение чувствительности

Пациент______________

(подпись)

Медсестра____________

(подпись)

Проблемы пациента

Цели сестринские вмешательств

Сестринские вмешательства

Настоящие проблемы: головную боль, Боль в поясничной области, ноющего характела, без связи с движением. Учащенное мочеиспускание малыми порциями, с резями

Потенциальные проблемы: ХПН,

гипертонический криз, развитие пролежней

Приоритетная проблема: полиурия

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение полиурических явлений

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие полиурических явлений к моменту выписки

1. Обеспечить лечебно-охранительный  режим, диету №7.

2. Соблюдение строго постельного режима

3. Осуществление контроля  за гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс). (Для ранней диагностики  возможных осложнений).

4. Контроль суточного  диуреза. (Для контроля водно-электролитного  баланса).

5. Наблюдение за внешним  видом и состоянием пациента. (Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений).

6. Провести беседу с  родственниками по обеспечению  пациента питанием в соответствии  с диетой №7.

7. Провести беседы: о значении  соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания; о необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. (Для эффективного лечения и профилактики ревматизма).

8. Своевременное выполнение  назначений врача. (Для эффективного лечения).

9. Обеспечение подготовки  к дополнительным исследованиям. (Для правильного выполнения исследований).

Обеспечение личной гигиены пациента. (Для создания комфорта пациенту и профилактика вторичной инфекции).

№ диеты

Общая характеристика

Режим питания

7а

Диета с ограничением белков, жиров и углеводов в пределах физиологической нормы. Бессолевая гипонатриевая диета (пищу готовят без соли, специально выпекают бессолевой хлеб). Содержание натрия в продуктах составляет 400 мг, что составляет 1 г поваренной соли. Кулинарная обработка продуктов - без механического щажения. Овощи, фрукты, ягоды в достаточном количестве, часто - в сыром виде. Все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - отваривают, возможно, с последующим запеканием или поджариванием.

Приём пищи 5 раз в день.

7б

Содержание жиров и углеводов - в пределах физиологической нормы, но количество белков увеличено до 45 - 50 г с добавлением одной порции отварного мяса или отварной рыбы и 200 г молока или кефира. В остальном по набору продуктов и характеру кулинарной обработки диета такая же, как диета №7а. Содержание поваренной соли увеличено до 1,5 г.

Пищу дают 5 - 6 раз в день.

7

Бессолевая по набору продуктов и характеру кулинарной обработки диета, подобная диетам №7а и 7б, но количество белков увеличено до 80 г добавлением м яса или рыбы в отварном виде, а также творога.

Приём пищи 4 - 5 раз в день.

План сестринских вмешательств

Обоснование

1. Информирование больного и его родственников о заболевании.

- Обеспечивается право  пациента на информацию.

-Пациент и его родственники  понимают целесообразность выполнения  всех мероприятий ухода.

2. Организовать стол №7 с ограничением острых, солёных  блюд, пряностей, жидкости.

- Уменьшается раздражение  паренхимы почек, а следовательно, уменьшается болевой синдром.

- Уменьшается нагрузка  на почки.

- Задержка жидкости в  организме усиливает отёки, повышает  АД.

3. В острый период заболевания  организовать больному постельный режим с последующим его расширением.

В горизонтальном положении уменьшается болевой синдром, улучшается кровоснабжение почек, следовательно, улучшаются регенераторные процессы.

4. Чётко регистрировать  диурез.

- Снижение диуреза свидетельствует  о задержке жидкости в организме.

- Нарушение диуреза, а  так же нарушение соотношения  дневного и ночного диурезов  свидетельствует о возможном  нарушении функции почек.

5. Оберегать пациента  от присоединения сопутствующих  инфекций, простудных заболевай.

Любая дополнительная инфекция может привести к обострению заболевания.

6.Ограничить физическую  и эмоциональную нагрузку пациенту  при организации труда и отдыха.

Нагрузки провоцируют повышение АД, усиление болевого синдрома.

7. Организовать строгое  проведение гигиены половых органов.

Возможен восходящий путь инфекции

8. Оберегать пациента  от переохлаждения.

При охлаждении снижается иммунитет - обострение процесса.

9. Проводить регулярный  контроль АД,

Не допустить значительного повышения АД.