Синдром Чёрга–Страусса

ГОУ ВПО ПГМА им Е.А.Вагнера 
 
 
 
 
 
 
 

                           Синдром Чёрга–Страусса 
 
 
 
 
 

Выполнил:  
 
 
 
 
 

Содержание

Содержание………………………………………………………………………………………………………1

Определение……………………………………………………………………….............................2

Эпидемиология………………………………………………………………………..........................2

Этиология………………………………………………………………………...................................2

Патогенез………………………………………………………………………...................................3

Диагностика………………………………………………………………………...............................5

Анамнез и физикальное  обследование…………………………………………………………..6

Лабораторные исследования…………………………………………………………………………..6

Инструментальные  исследования……………………………………………………………….....7

Классификационные критерии………………………………………………………………………..8

Дифференциальная  диагностика…………………………………………………………………….8

Лечение…………………………………………………………………………………………………………….9

Дальнейшее ведение……………………………………………………………………………………..10

Прогноз……………………………………………………………………………………………………………11

Основные причины  смерти…………………………………………………………………………….12 
 
 
 
 
 
 
 

Синдром Чёрга–Страусса

Синдром Чёрга–Страусс (аллергический ангиит и гранулематоз) — системное заболевание, характеризующееся  аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и значительной эозинофилией. Чаще всего поражаются дыхательная  система и кожа, однако возможно вовлечение любой системы органов: сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной и желудочно-кишечного  тракта.

Эпидемиология

Точные данные по эпидемиологии отсутствуют. Заболеваемость составляет 2,4–4 случая на 1 000 000 человек. Считается, что около 10% больных с  системными васкулитами имеют синдром  Чёрга–Страусс. Среди первичных  системных васкулитов синдром Чёрга–Страусс  уступает по распространённости только гранулематозу Вегенера.

   Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Средний возраст на момент установления диагноза — 50 лет, однако нередко болезнь манифестирует гораздо раньше. У лиц старше 65 лет данная форма васкулита встречается достаточно редко.

Этиология

   Этиология синдрома Чёрга–Страусс остаётся неизвестной. В качестве возможных этиологических факторов в некоторых случаях васкулита рассматриваются ингаляционные аллергены, вакцинация, десенситизация и/или инфекции (паразитарные или бактериальные). Однако обнаружить общий антиген до настоящего времени не удаётся. Описаны отдельные случаи синдрома Чёрга–Страусс, развившиеся после использования различных лекарственных средств: макролидов, карбамазепина, хинина.

   Несколько лет назад обсуждалось возможное этиологическое значение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаста, монтелукаста), используемых в лечении бронхиальной астмы. Основанием для этого стали наблюдения, в которых синдром Чёрга–Страусс развивался некоторое время спустя после назначения этих препаратов. В настоящее время считается, что причиной манифестации клинических симптомов васкулита было уменьшение дозы пероральных глюкокортикоидов, принимаемых больными бронхиальной астмой, достигнутое благодаря использованию антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Подобная ситуация отмечается и в отношении других препаратов, позволяющих уменьшить пероральный приём глюкокортикоидов: сальметерола, кромогликата, ингаляционного флутиказона.

   Также отмечена связь между развитием васкулита подобного синдрому Чёрга–Страусс и приёмом свободного кокаина. 
 

Патогенез

   Предполагается, что в основе патогенеза данного васкулита лежит аутоиммунный процесс, о чём свидетельствуют:

• выраженные признаки аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма, положительные кожные тесты);
• усиленный Т-клеточный иммунитет (лёгочный ангиоцентрический гранулематоз);
• изменённый гуморальный иммунитет (гипергаммаглобулинемия, особенно за счёт иммуноглобулина Е, повышенное содержание ревматоидного фактора)
• иммунокомплексное поражение (циркулирующие иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулин Е; перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофилов, направленные против миелопероксидазы).

   Предполагается, что скопление эозинофилов и высвобождаемых ими веществ, может быть обусловлено аллергенным ответом на неизвестный аллерген.

   Во многих работах продемонстрирована прямая патогенетическая роль инфильтрации эозинофилами различных тканей. Эозинофилы выполняют фагоцитарными и оксидативными функциями, подобными таковым у нейтрофилов. Высвобождение катионных белков из гранул эозинофилов вызывает повреждение тканей. Эти белки включают эозинофильные пероксидазы, лизофосфолипазы, эозинофильный нейротоксин, главный основный протеин и эозинофильный катионный белок. Эозинофилы могут секретировать цитокины, в том числе интерлейкины-1 и -5. Эозинофилы высвобождают хемоаттрактанты для других гранулоцитов и высвобождают лейкотриен С4, повышающий сосудистую проницаемость. Эозинофилы могут выполнять функции антиген-презентирующих клеток.

   В последнее время большое внимание привлекает изучение патогенетического значения антител к цитоплазме нейтрофилов у больных синдромом Чёрга–Страусс. Необходимо, однако, учитывать, что их наличие только у половины пациентов не позволяет объяснить все случаи васкулита.

Клиническая картина

   Различают несколько последовательных фаз синдрома Чёрга–Страусс:

• продромальная фаза — обычно развивается во втором–третьем десятилетии жизни и характеризуется атопией, аллергическим ринитом и астмой;
• эозинофильная фаза — отмечаются эозинофилия периферической крови и эозинофильные инфильтраты в различных органах, наиболее часто — лёгких и желудочно-кишечного тракта;
• васкулитная фаза — обычно на третьем–четвёртом десятилетии жизни развивается системный васкулит средних и мелких сосудов, который часто ассоциируется с сосудистыми и несосудистыми гранулёмами; васкулит может манифестировать и неспецифическими симптомами: лихорадкой, потерей веса, общей слабостью и повышенной утомляемостью.

 

   Ключевой клинический признак поражения лёгких при синдроме Чёрга–Страусс — бронхиальная астма. Она развивается у более чем 95% пациентов и обычно предшествует развитию васкулита на 8–10 лет. Однако иногда отмечается одновременное возникновение астмы и других признаков болезни. Обычно бронхиальная астма длиться достаточно долго и требует назначения глюкокортикоидов. При развитии васкулитной фазы тяжесть приступов и их частота могут увеличиваться. Иногда на ранних стадиях развития васкулита выраженность симптомов астмы уменьшается. Длительное лечение бронхиальной астмы глюкокортикоидами может частично или полностью подавлять обычные клинические признаки нелеченного синдрома Чёрга–Страусс. В связи с этим заболевание может манифестировать при отмене или уменьшении дозы глюкокортикоидов.

   Из поражения ЛОР-органов наиболее частое — аллергический ринит. Нередко встречаются и другие формы поражения носа и околоносовых синусов (рецидивирующий синусит, полипоз носа), которые могут предшествовать развитию бронхиальной астмы. К числу редких и поздних осложнений относят обратимый экзофтальм, хронический отит, ухудшение слуха, инфильтрацию основания черепа эозинофильными гранулёмами. Некротизирующие поражения носоглотки и верхних дыхательных путей более характерны для гранулематоза Вегенера, а при синдроме Чёрга–Страусс встречаются редко.

   Вовлечение кожи — один из наиболее частых признаков васкулитной фазы. У двух третей больных отмечаются те или иные кожные проявления. Чаще других встречаются подкожные узелки на разгибательных поверхностях рук (особенно локтях) и ног. Также бывают:

• пальпируемая пурпура;
• макулярная или папуллярная эритематозная сыпь;
• геморрагические высыпания (от петехий до выраженных экхимозов);
• болезненные кожные или подкожные узелки (при биопсии обнаруживают гранулёмы).

   Признаки поражения сердца при синдроме Чёрга–Страусс включают острый перикардит (развивается у трети больных), констриктивный перикардит, сердечную недостаточность (до половины больных) и инфаркт миокарда. Заболевания сердечно-сосудистой системы ответственны приблизительно за половину смертей, связанных с синдромом Чёрга–Страусс. Следует отметить, что поражение сердца чаще развивается при отсутствии антител к цитоплазме нейтрофилов. 

Вовлечение  нервной системы чаще происходит в форме множественного мононеврита (поражение седалищного или малоберцового  нерва приводит к провисанию стопы, поражение лучевого нерва — к  провисанию кисти), которое отмечается у 75% пациентов. При отсутствии лечения  множественный мононеврит прогрессирует  до симметричной или асимметричной  полинейропатии. Геморрагический и  ишемический инсульты — важные причины  смерти.

   Поражение почек может встречаться достаточно часто. По данным разных авторов частота может варьировать от 30 до 80%. Наиболее часто отмечаются изолированная протеинурия (иногда до нефротического уровня), микрогематурия, быстро прогрессирующая или острая почечная недостаточность. По данным биопсии почки чаще всего встречается некротизирующий гломерулонефрит, нередко с формированием полулуний. Чаще поражение почек развивается у пациентов, имеющих антитела к цитоплазме нейтрофилов.

   У трети больных возникает артериальная гипертензия, которая может быть обусловлена инфарктами почек. Хроническая почечная недостаточность при синдроме Чёрга–Страусс развивается достаточно редко (до 10% случаев) по сравнению с гранулематозом Вегенера.

   Наиболее частый вариант поражения желудочно-кишечного тракта — эозинофильный гастроэнтерит, характеризующийся абдоминальными болями (до 60% случаев), диареей (до 33% случаев), желудочно-кишечным кровотечением (до 20% больных) и колитом. Эозинофильный гастроэнтерит может предшествовать васкулитной фазе или развиваться одновременно с другими её признаками.

   Поражение суставов и мышц (миалгии, мигрирующие полиартралгии, яркий артрит) встречаются относительно нечасто и присустствуют только в васкулитную фазу болезни.

Диагностика

  Установление диагноза синдрома Чёрга–Страусс нередко представляет значительные сложности, что связано с тем, что:

отдельные симптомы могут манифестировать  задолго до развёртывания картины  системного заболевания (у 40% больных  развитию системного васкулита предшествует период астмы и/или аллергического ринита и/или рентгенологических изменений  в лёгких, продолжительность которого может быть весьма продолжительной);

основные  патологические признаки синдрома Чёрга–Страусс (гранулематоз, васкулит, эозинофилия) могут встречаться при других патологических состояниях (например, при хронической эозинофильной  пневмонии);

поражение лёгких развивается не у всех больных.  

Анамнез и  физикальное обследование

   При сборе анамнеза и физикальном обследовании особое внимание следует уделить клиническим симптомам описанным выше в разделе «Клиническая картина».

Лабораторные  исследования

   Лабораторных тестов, специфических для синдрома Чёрга–Страусс не существует.

   Из результатов общего анализа крови наиболее характерным признаком является эозинофилия (обычно 5–9×109/л). Однако повышение содержания эозинофилов не всегда фиксируется, что связано с быстрым спонтанным или вызванном приёмом глюкокортикоидов снижением их количества в периферической крови. Тканевая эозинофилия (повышенное содержание эозинофилов в тканях) может обнаруживаться у больных даже при отсутствии эозинофилии периферической крови. К числу менее специфических признаков относят нормохромную нормоцитарную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.