Синдром длительного сдавления. Его последствия для организма человека. Первая помощь

К легкой степени СДС  относят компрессию небольшого по площади  сегмента конечности голень, предплечье, плечо) в течение 3 - 4 ч. Преобладают  местные изменения. Общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики. Олигурия продолжается в течение 2-4 сут. и носит, как правило, транзиторный характер. К 4-му дню при интенсивной терапии исчезают боли и отек, восстанавливается чувствительность в пораженном сегменте.

При своевременно оказанной  адекватной медицинской помощи прогноз  благоприятный, удается не только спасти жизнь, но и полностью восстановить здоровье. Даже без своевременного оказания медицинской помощи у пострадавшего есть шансы на выздоровление.

Средняя степень тяжести  развивается при компрессии 1 - 2 конечностей  в течение 4 ч., сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, олигурией, миоглобинурией. В крови отмечается умеренное увеличение остаточного азота мочевины и креатинина.

Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи как  в очаге катастрофы, так и на этапах медицинской эвакуации практически  неизбежно приводит к развитию острой почечной недостаточности и утяжелению состояния пострадавшего.

Тяжелая степень развивается  при компрессии 1-2 конечностей в  течение от 4 до 7 ч. Интоксикация быстро нарастает, возникают угрожающие жизни  расстройства гемодинамики и острой почечной недостаточности, что может  привести к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу.

При несвоевременной  и недостаточно интенсивной терапии  состояние пострадавших прогрессивно ухудшается, и значительная час них  умирает в 1 - 2-е сутки после  травмы.

Крайне тяжелая степень  синдрома paзвивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клиническая картина сходна с картиной декомпенсированного травматического шока. Пострадавший умирает или в компрессионном периоде, или в первые часы периода декомпрессии на фоне выраженных нарушений гемодинамики. Острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Летальность у пострадавших с крайне тяжелой степенью СДС весьма высока, а шансы на выживание минимальны.

Разделение cиндромов длительного  сдавления по степени тяжести  клинического течения на основе легко определяемых внешних признаков имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших при ЧС, определить лечебную тактику и прогноз.

 

При оказании медицинской  помощи пострадавшим с cиндромом длительного сдавления приходится сталкиваться с рядом трудно разрешимых противоречий, важнейшими из которых являются следующие:

 

1. Проведение комплекса  противошоковых мероприятий улучшает  гемодинамику, в том числе - микроциркуляцию  в сдавленном сегменте (в периоде декомпрессии), однако это приводит к усилению «вымывания» токсинов, активизации их поступления в общий кровоток, нарастанию эндогенной интоксикации.

 

2. Напряженный отек  пораженной конечности приводит  из-за сдавления отекающих мышц  в неповрежденных фасциальных футлярах к вторичной ишемии, которая может стать необратимой. Однако при спадении отека или расекании фасциальных футляров (фасциотоми) эндогенная интоксикация усиливается за счет улучшения микроциркуляции и увеличения поступления ранее образовавшихся токсинов в общий кровоток.

 

3. Ранняя ампутация  сдавленной конечности вроде  бы помогает разрешить первые  два противоречия (удаляется очаг, из которого поступают токсины). Однако на фоне значительных  функциональных нарушений на  организменном уровне, снижения барьерных функций, угнетения иммунитета при СДС все раны (даже нанесенные в условиях стерильной операционной) с очень высокой долей вероятности нагнаиваются, причем раневой процесс протекает весьма неблагоприятно: демаркационный вал не образуется, раны длительно не заживают, велика опасность развития сепсиса, Кроме того, ампутация, предпринятая в первой стадии периода декомпрессии (а иначе она не достигнет цели удаления очага интоксикации), выполняется на фоне грубых нарушений гемоди-намики, компрессионного шока, что само по себе представляет значительную опасность для жизни пациента.

Таким образом, оказание медицинской помощи пострадавшим с  СДС, особенно при массовых поступлениях в условиях ЧС, должно быть максимально  стандартизировано и следовать  разработанным алгоритмам действий для каждого вида медицинской помощи.

Прежде всего необходимо помнить, что исчерпывающая медицинская  помощь при СДС может быть оказана  только в специализированном стационаре, в ряде случаев только специализированная медицинская помощь, оказанная в возможно более ранние сроки способна спасти жизнь этой категории пострадавших. Абсолютно приоритетной задачей вплоть до поступления пострадавшего с СДС в специализированный стационар является его быстрейшая эвакуация. Задержка эвакуации пострадавших по медицинским показаниям может быть оправдана лишь их нетранспортабельностью.

 

От своевременного и  грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в первые минуты периода декомпрессии в огромной степени зависит дальнейший прогноз.

Еще до освобождения пострадавшего  из-под завала необходимо оценить  степень тяжести СДС на основании  площади (объема) и времени сдавления, а также наличия сопутствующих  механических повреждений. Для периода  компрессии характерны шокогенные реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. Такие действия, как введение анальгетиков (всем пострадавшим), сосудосуживающих и кардиотонических средств (при критическом падении артериального давления), установка системы для переливания инфузионных сред, щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего из завала.

Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость  предотвратить «залповый» выброс токсических  веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута позволяет решить эту задачу, однако приводит к продлению ишемии тканей, а, следовательно, к продолжению накапливания токсинов и дальнейшему снижению жизнеспособности дистальных отделов конечности. Существует определенный алгоритм действий, направленных на снижение «залпового» выброса токсинов при освобождении сдавленной конечности и состоящий из 4 последовательных этапов.

 

1. Если это технически  возможно, у корня сдавленной конечности накладывают кровоостанавливающий жгут.

 

2. Конечность освобождают  от компрессии.

 

3. Эластическим бинтом  забинтовывают всю конечность - от  наложенного жгута до кончиков  пальцев. Тем самым пережимают  лимфатические пути и поверхностные вены, по которым осуществляется значительный объем общего «сброса» токсинов.

 

4. Снимают кровоостанавливающий  жгут.

 

Если до освобождения конечности жгут не был наложен, то выполняют только эластичное бинтование.

 

Таким образом, дальнейшая транспортировка пострадавшего осуществляется без жгута. Исключением являются те случаи, когда жгут необходим для временной остановки наружного кровотечения.

 

 

Основой оказания медицинской  помощи пораженным с СДС является детоксикаиионная терапия. Методы детоксикации можно разбить на три группы.

 

1. Детоксикация через  желудочно-кишечный тракт.

 

* Промывание желудка  через зонд

 

* Энтеросорбция (пероральный  прием порошка активированного  угля

 

* Лечебная диарея (сифонные  клизмы с отмыванием токсинов  из толстой кишки)

 

Эти методики доступны практически любому медицинскому работнику, однако промывание желудка и сифонные клизмы требуют задержки эвакуации пострадавшего, что недопустимо. При оказании доврачебной и первой врачебной помощи они могут быть применены лишь при невозможности немедленной эвакуации (например, отсутствии транспорта).

 

2. Гемодилюция и форсированный  диурез. Проводится активная инфузионная  терапия с введением диуретиков. При этом очень важно контролировать  уровень диуреза с помощью  постоянного мочевого катетера. Метод эффективен только в I стадии периода декомпрессии, то есть до тех пор, пока не развилась острая почечная недостаточность. Как только на фоне стимуляции диуреза отмечается его снижение, этот метод детоксикации становится не только неэффективным, но и опасным для пациента. Метод доступен врачу любого профиля, однако при оказании первой врачебной помощи используется редко, так как тоже требует задержки эвакуации и динамического наблюдения.

 

3. Наиболее эффективное  выведение токсических веществ  достигается методами экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция), которые должны быть применены немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, у пострадавших с СДС средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персонал. Вместе с тем эти методики, особенно - плазмаферез и гемодиализ, - требуют временного исключения из кровотока достаточно значительных объемов крови, что противопоказано при лечении пострадавших с нестабильной гемодинамикой (то есть, в 1 стадии периода декомпрессии при СДС). Как правило, экстракорпоральная детоксикация применима лишь после стабилизации гемодинамики у пострадавших в условиях специализированного стационара.

 

Таким образом, несмотря на то, что некоторые методы детоксикации не требуют специального оснащения  и подготовки, большинство из них  применяется только при оказании специализированной медицинской помощи. Основной задачей ранних этапов медицинской эвакуации при СДС является грамотное извлечение пострадавших из-под завалов, предотвращение «залпового» выброса токсинов в общий кровоток, восстановление или поддержание жизненно важных функций организма и быстрейшая эвакуация пораженных в специализированный стационар.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Десмургия: транспортная иммобилизация при  повреждениях позвоночника.

 

Цель иммобилизации  при повреждении позвоночника состоит, прежде всего, в устранении подвижности  поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузки позвоночника и надежной фиксации области повреждения.

 

Транспортировка пострадавшего  с повреждением позвонков всегда представляет опасность ранения  сместившимся позвонком вещества спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении нижнегрудных и верхних поясничных позвонков производят на носилках в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позвоночника (рис. 21, а). Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры и т. д.), на настил укладывают свернутое в несколько раз одеяло, а уже на него лицом вверх кладут пострада­вшего (рис. 21, б). Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является укладка больного на носилки, которую должны производить 3—4 человека.

 

Транспортная иммобилизация  при переломе позвоночника

 

Рис. 21. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника, а — положение на животе; б — положение на спине.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган З.С.; Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник /  Под ред. Чазова Е.И. – М.: Медицина, 2005. – 640с.

 

2. Воробьев А.И. Справочник практического врача. М.: Медицина, 2003.645 с.

 

3. Позвоночник – ключ  к здоровью. Оздоровление позвоночника / П.С. Брегг, С.П. Махешварананда, Р. Нордемар, В.Г. Преображенский. СПб.: Питер,1996. 671 с.