Синкопальные состояния

     Клиническая картина у больных с преходящими  нарушениями мозгового кровообращения характеризуется жалобами на головную боль затылочной локализации, отмечаются головокружения, нередко со звоном и шумом в ушах. Наиболее часто нарушаются походка и статика в виде пошатывания при ходьбе, бывают зрительные нарушения - пелена, двоение в глазах, эпизоды потери сознания.

     В клинических проявлений синусовых  дисфункций основное значение имеют  головокружения, кратковременные "отключения" или спутанность сознания, потемнения в глазах, пошатывания, обмороки, а также постоянная слабость, утомляемость.

     Примерно  у четверти больных пожилого возраста с СССУ встречается гемодинамически  значимое атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий. При брадикардии, связанной с СССУ, интерпретация данных допплерографии экстракраниальных мозговых артерий может быть затруднена. Дополнительными методами исследования у этих больных являются транскраниальная допплерография, сцинтиграфия и компьютерная томография головного мозга.

     Другими частыми причинами потери сознания являются гипогликемические состояния, эпилептические и истерические припадки.

     Гипогликемические состояния развиваются у больных  сахарным диабетом, получающих инсулин. Им предшествуют введение инсулина, недостаточный прием пищи, возбуждение, чувство голода, нарастающая слабость. Характерным признаком является выраженная потливость. Нарушение сознания развивается на фоне нормальной ЧСС и обычного АД. После выведения из гипогликемического состояния сохраняется оглушенность. При подозрении на гипогликемическое состояние следует обращать внимание на наличие следов инъекций.

     Эпилептические  припадки обычно начинаются в молодом  возрасте после перенесенной инфекции, черепно-мозговой травмы или при хроническом алкоголизме. Припадки возникают без видимых причин, у части больных потере сознания предшествует зрительная, слуховая, вкусовая, обонятельная или чувствительная ауры, при этом необычность ощущений отличает ее от предобморочных состояний.

     Большие эпилептические припадки обычно начинаются с тонических судорог, которые переходят  в клонические. Характерны прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, длительная оглушенность после припадка, напоминающая сон, головная боль, разбитость. Нехарактерны бледность кожи и артериальная гипотензия.

     Малые эпилептические припадки чаще развиваются  внезапно, протекают с кратковременной  потерей сознания, при этом в ряде случаев мышечный тонус может  быть сохранен и больные на несколько секунд "застывают", реже наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и падение больных.

     Чем дольше больной страдает эпилепсией и чем чаще возникают припадки, тем значительнее проявляются характерные  изменения личности (раздражительность, вязкость, чрезмерная аккуратность). Важное значение в диагностике эпилепсии имеют результаты дополнительных методов исследования: электроэнцефалография (регистрация специфических изменений электрической активности мозга), компьютерная томография головного мозга (объемные образования, грубые ликвородинамические нарушения, выраженные атрофические процессы - как источники эпилептогенной активности).

     Истерические  припадки развиваются у пациентов, с молодости отличающихся демонстративным  стилем мышления. Припадки возникают  по очевидному поводу, всегда на людях и относительно продолжительны. Больные падают плавно, мягко, поэтому травм практические не бывает. Во время припадка цвет кожи и слизистых оболочек не изменяется, зрачки хорошо реагируют на свет (веки сжаты!), не наблюдается брадикардии или артериальной гипотензии, нередко отмечается прикусывание губ (но не языка!), стоны, вычурные позы, хаотические движения (но не тонические или клонические судороги!). Иногда удается прервать припадок, зажав на непродолжительное время больному рот и нос.

     Программа обследования для дифференциальной диагностики обмороков:

1. Анамнез жизни, сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, принимаемых лекарственных средствах;
2. Жалобы в межприступный период;
3. Данные о том, на протяжении какого времени и как часто повторяются обмороки;
4. Факторы, провоцирующие обмороки;
5. Особенности синкопального состояния:
6. наличие, проявления и продолжительность предобморочного состояния;
7. симптомы во время обморока (цвет и влажность кожных покровов, частота и характер дыхания и пульса, судорожный синдром);
8. продолжительность обморока;
9. наличие, проявления и продолжительность послеобморочного состояния.
10. Физикальное обследование с акцентом на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (размеры сердца, сердечные и сосудистые шумы, АД, частота и регулярность пульса, различие в наполнении пульса с обеих сторон на лучевых и сонных артериях, признаки сердечной недостаточности и т.д.).
11. Анализ ЭКГ (при возможности - оценка предыдущих ЭКГ).
12. Осмотр невропатолога.
13. При наличии показаний - лабораторные методы исследования (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, глюкоза крови и т.д.).

     В зависимости от выявленных особенностей - проведение тестов:

1. активной ортостатической пробы по Тулезиусу;
2. пробы Вальсальвы;
3. массажа каротидного синуса.
4. Консультация психиатра.
5. Специальные тесты, суточное мониторирование ЭКГ, АД, ЭхоКГ, ЭФИ.

     В зависимости от особенностей анамнеза или данных объективных методов  исследования, в программу вносятся соответствующие изменения.

     Таблица. Дифференциальная диагностика обмороков.

 Неотложная  помощь при синкопальных и синкопоподобных  состояниях

     Простой обморок лечения не требует, однако во время него у больного может быть рвота, при падении он может сломать зубные протезы. Обломки протезов, пища могут попасть в трахею, бронхи и тогда человек погибнет от удушья. Поэтому необходимо повернуть его на бок, вынуть изо рта протезы, удалить рвотные массы. Если положить больного невозможно (на улице, в транспорте), усадите его и попросите опустить голову ниже колен или до уровня колен. Все стесняющие части одежды надо расстегнуть и обеспечить приток свежего воздуха. Разтереть или опрыскайть холодной водой кожу лица, шеи. Поднести к носу больного ватку с нашатырным спиртом, потрите ей виски. Введите подкожно 1 мл 10 % раствора кофеина и 2 мл кордиамина. При более стойком обморочном состояниии следует подкожно ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно присенять адреномиметические средства – эфедрин – 1мл 5 % раствора, мезатон – 1 мл, 1% раствора, норадреналин – 1 мл 0,2% раствора. Госпитализация не требуется, однако, если сознание не восстановилось через 5-7 минут и тем более, если больной ударился головой, необходима срочная госпитализация. При впервые в жизни возникшем синкопальном состоянии требуется осмотр невропатолога и 
электроэнцефалография (ЭЭГ).

     Приступы  беттолепии и дроп-атаки не требуют  каких-либо терапевтических мероприятий. Показания к госпитализации определяются основным заболеванием.

     Кратковременный кардиогенный обморок, как правило, не требует специфической терапии. Если характер аритмии при длительной потере сознания неизвестен, проводят реанимационные мероприятия, как при остановке сердца, включая непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. При тахиаритмии методом выбора лечения служит электроимпульсная терапия.

     При невозможности проведения дифибрилляции  пароксизм желудочковой тахикардии возможно купировать ударом кулака в предсердечную область. При брадиаритмии следует внутривенно ввести 0,75-1 мл 0,1% раствора атропина и начать внутривеную капельную инфузию 1 мл 0,02% раствора изупрела в 100-200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Однако наиболее стойкого эффекта следует ожидать от электрической стимуляции сердца (наружной, чреспищеводной, трансвенозной эндокардиальной. В последующем необходимы проведение антиаритмической терапии и, возможно, имплантация искусственного водителя ритма.

     Госпитализация:

     Больные с приступом Адамса - Стокса - Морганьи подлежат обследованию в кардиологическом отделении. Вопрос о госпитализации больных с аритмиями, не угрожающими  жизни, решается индивидуально.

     Профилактика:

     Профилактика  синкопальных состояний заключается в грамотном лечении существующей у больного патологии и обучение больного и его близких определять приближение обморока, правильному поведению и оказанию доврачебной помощи.  

Таблица 2 Причины  повторных приступов слабости и  расстройств сознания  
 

     Циркуляторные (уменьшение кровотока  в головном мозге)

     А. Неадекватные сосудосуживающие механизмы 

1. Вазовагальный  (вазодепрессорный) рефлекс.  
2. Постуральная гипотензия.  
3. Первичная вегетативная недостаточность.  
4. Симпатэктомия фармакологическая (вызванная гипотензивными препаратами: метилдопа, гидралазин) или хирургическая.  
5. Заболевания центральной и периферической нервной системы, включая вегетативную.  
6. Обморок, вызванный гиперчувствительностью каротидного синуса (см. также ниже «Брадиаритмия»).

     Б. Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия)

1. Кровопотеря  — желудочно-кишечное кровотечение.  
2. Болезнь Аддисона.

     В. Механические причины, уменьшающие  венозный возврат 

1. Проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием).  
2. Кашель.  
3. Затрудненное мочеиспускание.  
4. Миксома предсердия, тромбоз искусственного клапана сердца.

     Г. Уменьшенный сердечный выброс

1. Препятствие  выбросу из левого желудочка:  стеноз аорты, гипертрофический  субаортальный стеноз.  
2. Препятствие легочному кровотоку: стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии.  
3. Миокардиальный: распространенный ИМ с несостоятельностью насосной функции.  
4. Перикардиальный: тампонада сердца.

     Д. Аритмии 

1. Брадиаритмия.

а. AV-блокада (II и III ст.) с синдромом MAC.  
б. Асистолия желудочков  
в. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, прекращение активности синусового узла, СССУ.  
г. Синокаротидный обморок (см. также выше «Неадекватные сосудосуживающие механизмы»),  
д. Невралгия языкоглоточного нерва (и другие болевые синдромы), связанные с головной болью или опухолями шеи.

2. Тахиаритмия. 

а. Эпизоды желудочковой тахикардии с сопутствующей брадиаритмией  или без нее.  
б. Суправентрикулярная тахикардия без AV-блокады.