Сифилис

Наиболее существенным резервом в повышении качества терапии  сифилиса является комплексное (с иммуно-, ферментотерапией и адекватной местной  терапией) лечение сопутствующей  хронической и осложненной хламидийной  инфекции, наличие которой связано  с выраженными иммунными нарушениями. Такой комплексный подход к лечению  важен, в частности, для предотвращения серорезистентности, как известно, связанной как с сохранением  в организме бледных трепонем, цист и L-форм, так и с иммунными  нарушениями. С другой стороны, сообщается, что применение при хламидиозе пенициллина  или цефалоспоринов без соответствующей  противохламидийной терапии ведет  к формированию "персистентных" штаммов хламидий, вызывающих наиболее выраженные иммунные и аутоиммунные нарушения. При выявлении у больного сифилисом ВИЧ-антител, его направляют на обследование и наблюдение в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Первичный или  вторичный сифилис легко вылечивается однократной инъекцией пенициллина. Латентный, третичный или врожденный сифилис требует применения более  длительного лечения и больших  доз пенициллина, однако и в этих случаях лечение обычно бывает успешным. Больным, у которых пенициллин вызывает аллергию, можно вводить тетрациклин  или эритромицин.

Половых партнеров больного, у которого диагностирован сифилис  в раннем периоде, необходимо срочно обследовать. Всем, имевшим половые  контакты с больным в предшествующие 90 дней, следует пройти лечение пенициллином, даже если результаты тестирования отрицательны, поскольку человек может быть инфицирован, но анализ крови этого  еще не выявляет (Centers for Disease Control, 1989).

Опасно заниматься самолечением сифилиса, т.к. выздоровление определяется только лабораторными методами.

Больные сифилисом  беременные женщины могут заразить развивающийся плод. Сифилис новорожденных называют врожденным. Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями: 1) в виде эмбола через пупочную вену; 2) через лимфатические щели пупочных сосудов; 3) с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту (нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем). В связи с поражением плаценты сифилитической инфекцией, нарушается питание плода, затрудняется обмен веществ. Бледные трепонемы наводняют органы плода, особенно печень, селезенку, надпочечники и нарушают их функции и развитие. При этом может наступить внутриутробная смерть, и мацерированный плод выталкивается, т.е. происходят преждевременные роды мертвым плодом. Обычно это случается между VI и VII лунными месяцами внутриутробного развития. Реже смерть плода наступает между IV и V месяцами, что связано с токсическим влиянием бледных трепонем на организм плода.

Врожденныи сифилис. Ребенок  может заразиться во чреве матери. Иногда он рождается мертвым на 5-6 месяцах беременности или родится  преждевременно живым. Может появиться  на свет и доношенный ребенок с  клиническими проявлениями заболевания  или со скрытой инфекцией. Проявления врожденного сифилиса обычно возникают  не сразу после рождения, а в  течение первых 3 месяцев жизни. Однако уже с самого начала заметны определенные особенности во внешнем виде и  поведении больного ребенка, который  и "классических" случаях выглядит "маленьким старичком". Это  дистрофик с большой головой  и истощенным тельцем, бледной, землистой  кожей. Он беспокоен, кричит без видимой причины, плохо развивается, мало прибавляет в весе, несмотря на отсутствие желудочно-кишечных расстройств. В первые дни или недели жизни па его ладонях и подошвах могут появляться пузыри (сифилитическая пузырчатка), окруженные багровым ободком. Содержимое их вначале прозрачное, потом становится гнойным и кровянистым, затем покрышки пузырей ссыхаются в корки. Вокруг рта и на лбу кожа местами уплотняется, становится блестящей, багровой, при крике ребенка или сосании трескается, оставляя рубцы, расположенные радиально в углах рта. Часто появляются пятна или узелки на туловище, ягодицах, конечностях. В местах трений и естественных складках они иногда мокнут, изъязвляются. В первые недели жизни возникает так называемый "сифилитический насморк", носовые ходы резко сужаются, дыхание становится затрудненным, а сосание почти невозможным, если перед каждым кормлением тщательно не прочищать ребенку нос. В более тяжелых случаях могут образовываться язвы -- не только на слизистой оболочке носа, но и на хрящевой и костной части носовой перегородки. При этом она разрушается, и форма носа изменяется ("седловидный", "тупой", "козлиный" нос). Поражение внутренних органов начинается еще внутриутробно. Печень увеличена в размерах, плотная, впоследствии может развиться ее цирроз. Селезенка тоже, как правило, увеличена и уплотнена. Возможны тяжелые пневмонии, и тогда ребенок погибает либо еще до рождения, либо вскоре после него. Реже поражаются почки и другие органы. При врожденном сифилисе изменены кости. Ручка или ножка лежат неподвижно, как парализованные, так как малейшее движение вызывает смещение деформированных костей, доставляя острую боль. В месте их отделения выявляются все признаки перелома: отечность, болезненность и др. Эти переломы получили специальное название по имени автора, их описавшего: псевдопаралич (или ложный паралич) Парро. Серьезные изменения могут происходить и в центральной нервной системе. "Беспричинный" крик ребенка, независимо от приема пищи -- один из симптомов сифилитического менингита. Могут возникать приступы судорог, обычно проходящие бесследно, но иногда оставляющие после себя косоглазие и полупараличи конечностей, признаки водянки мозга (гидроцефалии), приводящей к повышению внутричерепного давления и увеличению объема черепа. В наше время ребенок с врожденным сифилисом рождается чаще всего в срок, с нормальным весом и без видимых проявлений заболевания. При обследовании можно обнаружить лишь увеличение печени и селезенки, изменения костей (остеохондриты) и положительные реакции крови на сифилис. Иногда последние являются единственным признаком врожденного заболевания, который называют тогда врожденным скрытым сифилисом. Заболевание может быть впервые выявлено и в более старшем возрасте -- после 2 лет (поздний врожденный сифилис). В этот период возможны поражение глаз, быстро ведущее к слепоте, поражение уха, сопровождающееся внезапной и необратимой глухотой, и изменение формы верхних зубов (резцов). Характерно особое строение голеней ("саблевидные голени"). Поздний врожденный сифилис проявляется в возрасте от 2 до 17 лет и соответствует поражению разных органов и систем при приобретенном третичном сифилисе. Помимо этого отмечают постоянные стойкие признаки, являющиеся результатом сифилиса, перенесенного в грудном возрасте, или появляющиеся позже вследствие влияния сифилитической инфекции на развивающуюся костную систему и некоторые другие органы. Именно совокупность этих признаков позволяет отличить поздний врожденный сифилис от третичного. Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зависимости от степени специфичности на абсолютные, или безусловные, и относительные, или вероятные. Последние наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других болезнях, поэтому имеющие меньшую диагностическую ценность.

К безусловным признакам  относится триада Гетчинсона: гетчинсоновские  зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной  поверхности с полулунной выемкой  по свободному краю); паренхиматозный  кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом); лабиринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе в сочетании с дистрофическими процессами в слуховом нерве). Вероятными признаками являются сифилитические хориоретиниты (характерна картина "соли и перца" на глазном дне), саблевидные голени (результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением костей голени кпереди), седловидный нос (результат сифилитического поражения носовой перегородки), ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой), "почкообразный (кисетообразный) зуб", зуб Муна (недоразвитие жевательных бугорков первых моляров); "щучий зуб" Фурнье (аналогичное изменение клыка с истончением его свободного конца); радиарные рубцы Робинсона - Фурнье (в окружности рта после инфильтраций Гохзингера); сифилитические гониты (синовиты Клеттона), протекающие по типу хронических аллергических синовитов (отличаются отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функции сустава); поражения нервной системы (расстройства речи, слабоумие и т.п.).

Дистрофии при врожденном сифилисе: признак Авситидийского (утолщение  грудинного конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); "олимпийский  лоб" (увеличение лобных и теменных бугров); высокое ("готическое") небо; инфантильный (укороченный) мизинец  Дюбуа - Гиссара (гипоплазия V пястной  кости); аксифоидия Кейра (отсутствие мечевидного  отростка); диастема Гоше (широко расставленные  верхние резцы); бугорок Карабелли (добавочный бугорок на жевательной  поверхности первого моляра верхней  челюсти); гипертрихоз Тарковского (зарастание волосами лба почти до бровей). Все перечисленные признаки дистрофии каждый в отдельности  не имеют диагностической ценности. Лишь в сочетании с другими  симптомами сифилиса и данными анамнеза они могут в неясных случаях  помочь поставить диагноз "врожденный сифилис".

Поздний висцеральный сифилис. Сифилитический миокардит характеризуется  образованием гумм, в дальнейшем замещающихся фиброзной тканью. Больные предъявляют  жалобы на общую слабость, одышку, боли в сердце, быструю утомляемость; при физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, приглушенность первого тона, систолический шум  на верхушке, нарушение проводимости. Сифилитический аортит чаще наблюдается  у мужчин и обычно сопровождается поражением восходящего отдела аорты, реже - дуги и нисходящей части. Проявляется  постоянными загрудинными болями по ночам, расширением восходящего  отдела аорты, мягким систолическим  шумом и акцентом II тона у устья  аорты. Осложнениями сифилитического  аортита являются стеноз устья венечных артерий, приводящий к острой или  хронической коронарной недостаточности, недостаточность клапанов аорты, аневризма  аорты. Сифилис легких характеризуется  наличием гумм или хронической межклеточной сифилитической пневмонией, чаще в  нижних и средних долях правого  легкого.

Из органов брюшной  полости в первую очередь отмечают поражение печени, при котором  выделяют четыре формы позднего сифилитического  гепатита: хронический эпителиальный, хронический интерстициальный, ограниченный гуммозный и милиарный гуммозный. Гуммы печени могут вызывать боли в правом подреберье, потерю аппетита, рвоту, желтуху; при этом печень увеличена, бугриста, плотна. При развитии гумм или гуммозной инфильтрации в  желудке возникают симптомы, характерные  для опухолевых процессов, нередко  с изъязвлением и стенозом. Сифилис  почек проявляется нефротическим  вариантом хронического гломерулонефрита, изолированным и диффузным гуммозными поражениями.

Поздний диффузный менинговаскулярный сифилис характеризуется головокружениями, головными болями, эпилептиформными припадками, гемипарезами, расстройствами речи и памяти. Часто процесс протекает со спонтанными ремиссиями. При сифилисе сосудов мозга специфический инфильтрат развивается в сосудах мозга, что может приводить к тромбозу или инсультам. Симптоматика зависит от локализации патологического процесса: наблюдаются эпилептиформные припадки, афазия, нарушение чувствительности, психические расстройства.

Сухотка спинного мозга (спинная  сухотка, табес) характеризуется приступами стреляющих, кинжальных болей (табетические кризы), парестезиями, расстройством  мочеиспускания, дефекации, появлением импотенции, парезами черепных нервов (с птозом, косоглазием, асимметрией  лица и др.), зрачковыми расстройствами (мидриаз, анизокория, патогномоничным  является синдром Аргайла Робертсона - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности реакции  на конвергенцию и аккомодацию, сочетающиеся с сужением и неравномерностью зрачков), костно-воздушной диссоциацией (резкое снижение костной проводимости звука), атаксией, выпадением коленных и ахилловых  рефлексов, пошатыванием в позе Ромберга, парестезиями, трофическими расстройствами.

Прогрессивный паралич проявляется  через 30-40 лет после заражения  и характеризуется поражением вещества головного мозга в области  коры передней доли. Выделяют дементную, экспансивную, ажиатированную и депрессивную формы. Гумма головного мозга  вызывает очаговую симптоматику, сочетающуюся с головными болями и повышением внутричерепного давления. Гумма  спинного мозга может сопровождаться симптомами его полного поперечного  поражения.

Сифилисом заразиться страшно. Но еще страшнее заразить им собственного ребенка. Поэтому надо прежде всего -- уменьшить до миниума саму вероятность  этого. Нередко мужья, когда жена находится "в положении", позволяют  себе случайные, сомнительные связи, не осознавая всей меры ответственности  за судьбу ребенка. Бывает, что сифилисом  заражаются и сами женщины при  внебрачных связях и, решаясь на материнство, не отдают себе в этом отчета. Не надо рисковать здоровьем будущего ребенка. При появлении каких-либо сыпей  на теле, каких-то изменений кожи и  слизистых оболочек на половых органах, во рту нужно обращаться к дерматовенерологу  независимо от результатов исследования крови во время беременности. Врожденный сифилис в прошлом был широко распространен: в начале XX века дети составляли до 1/4 больных сифилисом. В настоящее время случаи врожденного  сифилиса представляют редкость -- почти  исключительно у детей, чьи матери не состояли на учете в женской  консультации. Если же заболевание  выявлено вовремя, при полноценном  лечении в первые 25 недель беременности, ребенок рождается здоровым. В  более поздние сроки у него могут быть те или иные признаки инфицированности. Некоторые женщины, в прошлом перенесшие сифилис, опасаются  иметь детей. Если лечение проводилось  до беременности, и серологические реакции стали отрицательными, страхи излишни, но все-таки необходимо во время  беременности провести профилактическое лечение, что предупреждает возможность  развития инфекции у ребенка. 

Профилактика  сифилиса

К методам общественной профилактики сифилиса относят бесплатное лечение  у квалифицированных специалистов кожно-венерологических диспансеров, активное выявление и привлечение  к лечению источников заражения  и контактов больных сифилисом, профилактические обследования на наличие  сифилиса у доноров, беременных, всех больных стационаров, работников пищевых предприятий и детских учреждений. По эпидемиологическим показаниям к обследованию могут привлекаться и так называемые группы риска в данном регионе (проститутки, бомжи, наркоманы и т.д.). Важным фактором профилактики трансфузионного сифилиса является исключение использования крови больных сифилисом в клинике и производстве препаратов крови. Профилактика бытового заражения детей заключается в раннем выявлении сифилиса у взрослых и проведении превентивного лечения детям. Большую роль в профилактике сифилиса играет санитарно-просветительная работа.

Личная (индивидуальная) профилактика сифилиса строится на исключении случайных  половых связей и особенно беспорядочной  половой жизни, использовании презервативов, аутопрофилактике венерических болезней с использованием готовых "карманных" профилактических средств, продающихся  в аптеках (цидипол, мирамистин, гибитан  и т.д.). Эта обработка эффективна в течение первых двух часов после  возможного заражения, когда возбудители  венерических болезней находятся еще  на поверхности кожно-слизистого покрова. 
Сифилис высококонтагиозноеы (высокий риск заболевания при половом контакте) заболевание в первичном и вторичном периоде. Если человек знает о своем заболевании, он обязательно должен предупредить своего партнера о своей болезни. Если вы не "уверены" в партнере, используйте презерватив. Беременным женщинам, болеющим сифилисом, показано кесарево сечение во избежание контакта ребенка с родовыми путями матери.

Диспансерное  наблюдение за переболевшим

После окончания лечения  больные сифилисом находятся  под диспансерным наблюдением от 2 до 5 лет (в зависимости от стадии заболевания). В течение этого  времени они подлежат клинико-лабораторному  контролю каждые 3-6 мес. Снятие с учета  проводится на основании комплекса  критериев излеченности, включающих оценку качества проведенного лечения, результатов клинико-рентгенологического  обследования, серологического и  цитобиохимического обследования крови  и спинномозговой жидкости.

Исторический  аспект. Сифилис впервые привлек к себе внимание в конце XVв., когда в Европе разразилась его эпидемия, охватившая городских жителей и военных. Источник этой широко распространившейся вспышки остался неясным. Некоторые считают, что Колумб и его экипаж завезли из Америки какую-то особенно заразную форму сифилиса (The New York Times, October, 10, 1989, р. С13), тогда как, по мнению других, эта форма уже существовала в Европе (Catterall, 1974). Возбудитель сифилиса спиралевидный микроорганизм, называемый бледной спирохетой (Treponema pallidum), был идентифицирован в 1905 г.