подъязычной: а) без клинических
проявлений воспаления в железе, б) с хроническим
воспалением железы, в) с обострением хронического
воспаления железы.
II. Слюннокаменная
болезнь с локализацией камня в железе:
подчелюстной;
околоушной;
подъязычной: а) без клинических
проявлений воспаления в железе, б) с хроническим
воспалением железы, в) с обострением хронического
воспаления железы.
III. Хроническое
воспаление железы на почве
слюннокаменной болезни:
подчелюстной;
околоушной;
подъязычное а) после самопроизвольного отхождения камня, б) после оперативного удаления камня.
Продолжительность скрытого
(без клинических проявлений) или внешне
заметного хронического воспаления зависит
от многих факторов, среди которых большое
значение имеет степень эластичности
и возможность растяжения тканей, составляющих
стенку выводного протока слюнной железы.
Если камень образовался в протоке, но
размер его еще невелик и слюновыделение
возможно, заболевание вначале проходит
почти незаметно для больного.
Кроме незначительных болей и некоторой
«неловкости» в области протока больной
ничего не испытывает.
Позже, в результате наступившей
обтурации протока, появляются значительные
по своей интенсивности ноющие и стреляющие
боли во время приема пищи или при виде
ее, особенно кислой (слюнная колика); железа при
этом припухает. Боли иррадиируют при
наличии камня в Вартоновом протоке по
направлению к корню языка, при камне в протоке околоушной
железы - в ухо.
Слюннокаменная болезнь
(Наблюдения (В. С. Коваленко)
Наблюдения сотрудников нашей
клиники в последние годы (В. С. Коваленко,) показывают, что слюнная колика иногда появляется при наличии
небольшого камня. Очевидно, в этих случаях
играет роль понижение эластичности и
растяжимости стенки протока в связи с
хроническим воспалением в ней. С другой
стороны, иногда очень большие камни не
вызывают обтурации, так как под влиянием
их давления стенка протока постепенно
истончается и атрофируется, теряет способность
эластического сокращения.
Мы наблюдали больного, у которого слюнный
камень размером 1,2*1,5*1,2 см не вызывал неприятных
субъективных ощущений до тех пор, пока
в протоке не образовалось перфорационное
отверстие и камень начал раздражать десну
(Ю. И. Вернадский).
При развитии обтурации протока и появлении
слюнной колики пальпаторно определяется
следующее: железа несколько увеличена,
тестообразной консистенции.
При легком массировании ее из протока
выделяется слизисто-гнойный экссудат.
На рентгенограмме видны лишь плотные
и крупные камни; мелкие и мягкие камни
могут быть рентгенографически не распознаны.
Если камень локализуется не в протоке,
а в паренхиме железы, скрытый период воспаления
протекает значительно дольше. Появившуюся
припухлость в области железы нередко
связывают с простудой и лечат теплом. Вскоре припухлость
начинает неоднократно отмечаться, особенно
при приеме острой кислой пищи, ощущении запаха любимых
блюд, фруктов, напитков.
Процесс становится хроническим, неоднократно
обостряющимся. Периодически появляющаяся
припухлость железы приобретает все более
стойкий и болезненный характер, становясь
плотной и достигая порой величины куриного
яйца. При этом кожа над припухлостью в
цвете не изменена, собирается в складку.
Клиника
Клиническая картина СКБ зависит
от локализации конкремента, длительности
заболевания, стадии и активности процесса,
а также сопутствующих заболеваний. Размеры
камня, как правило, не определяют клинические
симптомы болезни.
И.Ромачева описала особенности
клинического течения СКБ в зависимости
от стадии заболевания. Начало камнеобразования
протекает незаметно, не причиняя больному
беспокойства, так как слюноотделение
в этот период не нарушается, и нет выраженных
воспалительных явлений со стороны железы.
Обнаружение камня в этот период носит
случайный характер при рентгенологическом
обследовании. Первые симптомы болезни
появляются при нарушении оттока слюны
во время приема пищи, особенно острой.
Пациенты отмечают периодическое появление
плотной, болезненной припухлости в области
слюнной железы, пораженной камнем. Усиление
болей во время еды связано с затруднением
оттока слюны из-за камня. После еды боль
в области железы постепенно стихает и
припухлость проходит. Такое состояние
называется "слюнная колика", она
может быть разной интенсивности. После
обострения болезни наступает период
ремиссии, который продолжается от нескольких
месяцев до нескольких лет. Со временем
изменения в железе нарастают, а заболевание
переходит в клинически выраженную и позднюю
стадии, в которых на первое место выступают
клинические признаки хронического сиалоденита.
Если конкремент локализуется
в поднижнечелюстном протоке, больные
могут ощущать инородное тело под языком,
боль при глотании с иррадиацией в ухо.
При обострении болезни и развитии сиаладенита
температура тела повышается до 38-39 С,
отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Специфические изменения в анализах крови
и мочи, присущие только СКБ, не обнаруживаются.
Однако при биохимических исследованиях
отмечается повышение уровня содержания
кальция в плазме крови. Бимануальное
исследование протока слюнной железы
позволяет прощупать плотный тяж, в котором
иногда пальпируется слюнной камень в
виде уплотненного участка. Устье протока
обычно гиперемировано, и из него выделяется
слюна с примесью гноя.
Нами было установлено, что
у страдающих СКБ, диаметр протока примерно
в 3-4 раза превышает диаметр устья, что
также является причиной застоя секрета
из-за трудности его отхождения.
Размеры камней могут быть разными
- от просяного зерна до грецкого ореха.
Их вес составляет от долей миллиграмма
до нескольких десятков граммов. Объем
и вес камней, залегающих во внутрижелезистых
отделах протоков, обычно превышают их
величину при локализации во внежелезистых
отделах протоков.
Форма слюнных камней может
быть различной. Камни, располагающиеся
в области железы, как правило, округлые,
нередко имеют неровную поверхность, иногда
коралловидную. Конкременты главного
протока слюнной железы в большинстве
случаев продолговатые. Цвет камней желтоватый,
иногда с сероватым оттенком. На распиле
или шлифе удается обнаружить их слоистое
строение. Иногда в центре камня находится
инородное тело, вокруг которого происходит
отложение солей. На поверхности конкрементов
могут наблюдаться желобки или каналы,
по которым происходит отток слюны. Не
всегда масса слюнного камня зависит от
его величины, так как плотность камней
различна. Множественные камни обычно
мелкие, одиночные крупнее.
Обнаружение слюнного камня
представляет определенные трудности,
несмотря на наличие большого числа методов
диагностики. Это связано с тем, что клиническая
картина заболевания имеет много сходных
признаков с некалькулезным сиаладенитом
и другими заболеваниями. В связи с этим
страдающие СКБ нередко первоначально
лечатся по поводу ангины, глоссита, остеомиелита
челюсти, лимфаденита, одонтогенных флегмон,
абсцессов и других заболеваний. До поступления
в специализированную клинику СКБ оставалась
нераспознанной у 14,3-60,6% больных. В.Коваленко
описала случай, когда пациенту с СКБ при
первых признаках болезни был поставлен
диагноз "хронический тонзиллит",
далее он находился под наблюдением онколога
и подвергался рентгенотерапии, три года
лечился по поводу туберкулеза поднижнечелюстных
лимфатических узлов, и лишь спустя 14 лет
был установлен правильный диагноз.
Подчас специфический анамнез
болезни и характерные клинические признаки
дают возможность своевременно установить
диагноз. Однако в большинстве случаев
для проведения дифференциальной диагностики
необходимо использовать дополнительные
методы исследования.
С помощью бимануальной пальпации
иногда удавалось определить камень в
толще слюнной железы или по ходу ее протока.
Мелкие камни прощупываются только вблизи
устья протока.
Зондирование с помощью специальных
слюнных зондов позволяет выявить камень
лишь в переднем отделе протока и определить
расстояние до него от устья. Однако, по
мнению В.Коваленко, зондирование с целью
диагностики камня нецелесообразно из-за
возможной перфорации стенки протока
и проталкивания камня вглубь.
До настоящего времени основным
методом диагностики СКБ является обзорная
рентгенография. Для правильного выбора
метода рентгеновского исследования необходимо
учитывать анатомические особенности
желез, предполагаемую локализацию камня,
степень открывания рта и т. д. А.Кьяндский
для выявления камня, расположенного в
поднижнечелюстном протоке, впервые предложил
использовать рентгенографию дна полости
рта. В. Гинзбург и В.Коваленко для обнаружения
конкремента в поднижнечелюстной железе
использовали внеротовые методы.
К сожалению, с помощью рентгенографии
не удается обнаружить камень при малом
его обызвествлении. По данным И.Ромачевой,
В.Балоде , рентгеноконтрастные слюнные
камни встречаются в 88,7% случаев. Экспериментальными
исследованиями было подтверждено, что
минеральный состав камня определяет
его рентгеноконтрастность.
В.Гинзбург впервые для выявления
камня предложил использовать метод сиалографии,
который до настоящего времени остается
наиболее достоверным способом диагностики.
Для сиалографии применяются жирорастворимые
(йодолипол) и водорастворимые (урографин,
омнипак и т.д.) рентгеноконтрастные вещества.
Несмотря на высокую диагностическую
ценность, сиалография должна сочетаться
с другими дополнительными методами исследования
СЖ.
Некоторые авторы предлагали
для обнаружения камня использовать ультразвуковое
исследование. Особую ценность этот метод
представляет при обнаружении рентгенонегативных
камней, так как выявление конкремента
с помощью сиалосонографии не зависит
от его минерального состава. Во время
проведения ультразвукового исследования
камень отражает ультразвуковые волны,
создавая симптом "акустической тени"
или "звуковой дорожки", по ширине
которой можно судить о размере слюнного
камня. Слюнные камни, располагавшиеся
в толще слюнной железы, на сонограммах
визуализировались легче, чем внутрипротоковые.
Особую трудность представляет УЗИ мелких
и множественных камней, когда "акустическая
тень" мало заметна или отсутствует.
Компьютерная сиалотомография
является наиболее информативным методом
выявления слюнного камня, так как позволяет
обнаружить и рентгенонегативные конкременты.
С помощью этого метода можно также определить
пространственное расположение камня,
что необходимо для выбора метода лечения.
Диагностическая ценность КТ СЖ для обнаружения
конкремента приближается к 100%.
Нами совместно с В.Никифоровым
(1998) для определения глубины залегания
слюнного камня в поднижнечелюстной СЖ
предложен простой метод с использованием
йодоформной турунды, пропитанной рентгеноконтрастным
веществом. Турунду укладывают в подъязычную
область с пораженной стороны и производят
рентгеновский снимок в боковой проекции.
При этом расстояние от нижнего края турунды
до верхнего полюса камня составляет глубину
его залегания. Эти данные необходимо
учитывать при проведении оперативного
вмешательства.
Функция слюнных желез при наличии
камня обычно снижается вплоть до полного
прекращения секреции. Основным прогностическим
методом определения исходов лечения
после удаления камня является исследование
секреторной активности слюнных желез.
Для этого используется метод сиалометрии,
который проводится с помощью капсул Лешли
- Ющенко - Красногорского или канюль Т.Андреевой.
Функциональное состояние СЖ можно оценить
и с помощью сиалосцинтиграфии с Tс- 99м.
О выраженности сиаладенита
в динамике наблюдения за больным судят
по результатам цитологического исследования
слюны пораженной железы.
Диагностика
Диагностика
Диагностика слюннокаменной
болезни основывается на данных анамнеза
(увеличение слюнной железы при еде, слюнные колики,
односторонние боли при глотании и т. д.),
осмотра (изменения конфигурации тканей
в области слюнной железы, гиперемия слизистой
оболочки над выводным протоком, выделение
из него слюны необычного цвета и консистенции),
бимануального и рентгенологического
обследования (рентгенография, сиалография).
Бимануальное обследование позволяет
пропальпировать камень, расположенный
в выводном протоке любой из трех пар крупных
желез, особенно — подчелюстных.
Техника обследования:
указательный палец одной руки (правой
— при обследовании правой железы, левой
— при обследовании левой железы) вводят
в рот и кладут в челюстно-язычный желобок;
тремя пальцами другой руки подают железу
по направлению к введенному в рот пальцу.
Этим удается прощупать железу, после
чего, передвигая пальцы к устью выводного
протока, прощупывают его. При этом нужно
не забывать о соблюдении осторожности,
чтобы не протолкнуть камень из протока
в железу, что затрудняет впоследствии
операцию удаления камня.
Для этого пальпацию протока следует производить
по направлению сзади наперед. Если камень
локализуется в паренхиме железы, бимануальным
обследованием устанавливается значительное
увеличение железы, ставшей плотной и
болезненной.
Рентгенография подчелюстных слюнных
желез обычно производится по известной
методике В. Г. Гинзбурга: больного в боковом
положении с открытым ртом укладывают
так, что снимаемая (больная) сторона прилегает
к кассете, а центральный луч проходит
(через широко открытый рот) косо между
верхней и нижней челюстями.
В нашей клинике предложена (В. С. Коваленко)
и применяется такая укладка, которая
существенно увеличивает возможность
рентгенографического выявления камня
как в протоке, так и в паренхиме подчелюстных
желез: рентгенопленку помещаем между зубами,
а луч направляем перпендикулярно к ней
через угол нижней челюсти пораженной
стороны.
Укладка по
В. С. Коваленко для выявления
камня
в передней трети вартонова протока
Для выявления камня
в передней трети вартонова протока В.
С. Коваленко предложила специальную укладку.
Для выявления камня в стеноновом протоке
пленку закладывают в преддверие рта
за щеку; больной фиксирует ее указательным
пальцем; центральный луч направляют снаружи
перпендикулярно к тканям щеки.
Слюнные камни в околоушной железе хорошо
выявляются на аксиальном снимке черепа.
Камни слюнных желез, контурирующиеся
на рентгенограмме, нужно дифференцировать
от заключенных в железе обызвествленных
лимфатических узлов, пораженных туберкулезом.
Контрастная сиалография
Контрастная сиалорентгенография
производится (только в случаях хронического
воспаления) следующим образом: при помощи
легкого массирования обследуемой железы
добиваются опорожнения ее, после чего
вводят затупленный конец инъекционной
иглы в выводной проток.
Чтобы вернее избежать травмирования
его, на конец иглы напаивают предварительно
кусочек олова и тем самым придают концу
иглы вид миниатюрной оливы.
На иглу одевают шприц, содержащий контрастное
вещество (для околоушной железы достаточно
1,5—2 мл, для подчелюстной — 1—1,5 мл 30% раствора
йодолипола). Введение его производят
медленно, до появления у больного ощущения
легкого распираний или покалывания в
железе.
После извлечения иглы из протока йодолипол
сразу начинает изливаться обратно; поэтому рентгенографию
нужно произвести немедленно.
По сиалограмме можно определить не только
наличие слюнного камня, его размер и локализацию,
но и те изменения в железе, которые произошли
в результате заболевания; это позволяет
решать вопрос о судьбе железы: если не
определяется грубое
и обширное ее разрушение, можно ограничиться
только извлечением камня (через рот или
наружный разрез), сохранив саму железу.
Сиалография позволяет выявить рентгенпроницаемые
камни (Н. Ф. Пшеничный). При обострении
слюннокаменной болезни сиалография противопоказана.
Дифференциальный
диагноз
Необходимо отличать слюннокаменную болезнь
от хронического или острого сиалоаденита,
злокачественного или доброкачественного
новообразования, неспецифического лимфаденита,
кистевидной опухоли,
флегмоны, перитонзиллярного абсцесса
и острого остеомиелита нижней челюсти.
В последние годы число диагностических
ошибок уменьшается, но все еще остается
значительным
Внимательный анализ данных анамнеза
и объективного обследования помогает
установить правильный диагноз.
В особо затруднительных для диагностики
случаях хронического течения болезни
можно прибегнуть к удалению подчелюстной
железы и последующему гистологическому
исследованию ее.
При затруднениях в дифференцировании
слюннокаменной болезни от злокачественной
неоплазмы с успехом используем метод
радиоиндикационного исследования с применением
радиоактивного фосфора (Р32). Лечение
главным образом хирургическое. Цель его
— извлечь камень из протока или паренхимы.
Если камень в протоке, делают внутриротовой
разрез по ходу протока; после этого наступает
стойкое выздоровление. Если камень в
паренхиме подчелюстной железы, то или
экстирпируют железу (через внеротовой
разрез), или удаляют камень через рот.
М. Ф. Даценко , А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк,
В. С. Коваленко и другие настаивают на
проведении внутриротовых операций при
наличии камня в подчелюстной железе.