Современные виды наркотиков и психоактивных препаратов. Опиаты

Основывается на характерной  клинической картине (выявление  кардинальных симптомов), реакции на специфическую (антидотную терапию), при возможности на данных анамнеза. При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приеме возможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.

• Токсико-химическая диагностика

Определение алкалоидов опия в биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, в том  числе экспресстестами (даже при терапевтических дозах), газовой хроматографии, совмещенной с массспектрометрией, жидкостной хроматографии высокого разрешения, тонкослойной хроматографии. Изолированное определение 6моноацетилморфина промежуточного метаболита героина, позволяет обнаружить прием этого вещества. Концентрации в крови различные. В моче морфин обнаруживается в течение 48 часов, кодеин в течение 72 часов. Синтетические опиаты, в частности метадон и бупренорфин, не дают перекрестных иммунохимических реакций с собственно опиатами.

Решающее значение в диагностике  острых отравлений опиатами имеет клиническая  картина. Следует отметить, что кардинальные клинические признаки отравления опиатами (частота дыхательных движений в  минуту, степень угнетения сознания, размер зрачков) до и после введения антидота или других средств, рез ультаты токсикохимического исследования биологических сред на наличие опиатов должны быть тщательно зафиксированы в направительных документах и в медицинской карте стационарного больного (истории болезни). Указанные сведения имеют особое значение для правильной диагностики и оценки эффективности лечения, а также при экспертной оценке, в том числе правоохранительными органами. Диагноз острого отравления наркотическими веществами, особенно в случаях тяжелого течения или смертельного исхода, нередко приобретает отрицательное социальное значение и может быть абсолютной неожида нностью для родственников и близкого окружения больных, в связи с чем, возникает немало жалоб и судебных исков на правильность диагностики, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.

Целенаправленное выявление  признаков позиционной компрессии мягких тканей (пальпация, измерение  объема конечности). Ранним диагностическим  признаком компрессии (до появления  отека) может быть повышение в  крови уровня ферментов (креатинкиназ, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), миоглобинурия.

В случае смертельного исхода - судебномедицинское исследование трупа (патоморфологическая диагностика и судебнохимическая экспертиза).

• Дифференциальная диагностика

При отсутствии положительной  реакции на антидот предполагаются: аноксическая энцефалопатия, черепномозговая травма, сочетанные интоксикации опиатами и этанолом, мепробаматом, фенотиазинами, барбитуратами и др., отравление психотропными веществами, фосфорорганическими соединениями (крайне тяжелой степени), отравление алкоголем с гипогликемией, отравление пресинаптическими a2адреномиметиками (клонидин, гуанфацин и др.) или отравление морфиноподобными веществами, не отвечающими на обычные дозы налоксона (бупренорфин, декстропропоксифен). Нерезко выраженный миоз обнаруживают при сочетанном отравлении с холинэргическими средствами (димедрол и др.) или при длительной церебральной аноксии. У лиц, употребляющих наркотические вещества, велика вероятность септического менингоэнцефалита.

В случае опийной интоксикации антидот действует очень быстро, в сравнимых доза х не оказ ывает никакого эффекта против медикаментов неопиоидного действия. При смешанных отравлениях опиатами и барбитуратами, алкоголем и другими веществами реакция на введение антидота может быть менее ярко выраженной, в зависимости от преобладающего в отравлении вещества.

Клиническую картину, сходную  с отравлением опиатами, при отрицательном  результате определения опиатов  в моче, можно наблюдать при  отравлении морфиноподобными веществами (метадоном, бупренорфином, декстропропоксифеном), морфиноподобными анестетиками (декстроморамид, фентанил).

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

• Специфическая (антидотная) терапия

Является основным методом  лечения.

Налоксона гидрохлорид продукт хим ической модификации молекулы морфина специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропропоксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает никакого эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами. При внутривенном введении налоксон быстро метаболизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирова ние с восстановлением 6кетогруппы, глюкуронируется с образованием, в частности, 2налоксонглюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 часов). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 сек 23 мин, при внутримышечном или подкожном введении через 3 мин.

Время полужизни в плазме составляет от 45 до 90 мин. Продолжительность действия при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном введении от 2,5 до 3 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентрация в структурах головного мозга достигается через 15 мин, в 1,5 раза превышая плазматическую) и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,42 мг препарата (1,0-5,0) внутривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расширение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигается непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повторять с интервалами в 23 минуты. Отсутствие эффекта после 23 вливаний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до 2,4 мг (6,0) в 500 мл 5% рра глюкозы или 0,9% рра натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая 0,4 мг/30 мин).

Эффект от введения налоксона может быть непродолжительным, в связи с кратковременностью действия (3045 мин), поэтому, в связи опасностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания), даже после восстановления сознания необходимо наблюдение за больным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 часов. Хороший пролонгированный поддерживающий эффект дает внутримышечное и подкожное введение налоксона.

Для искл юче ния выраженного эффекта возбуждения , психотической реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализации вместо болюсного ("нетитрованного") введения, рекомендовано "титрование" налоксона 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологического раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин.

Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.

Несмотря на отсутствие доказанной причинноследственной связи, указывается, что слишком быстрое введение налоксона у лиц, имеющих сердечное заболевание, может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, вентрикулярной тахикардии, желудочковой фибрилляции, остановке сердца.

Для детей обычная начальная  доза составляет 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжается. Существует специальная лекарственная  форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг в 1 мл.

При отравлении бупренорфином налоксон назначается (ограниченно) в дозе от 5 до 10 мг (эффект замедленный и частичный). При отравлении метадоном налоксон вводят длительно (до 3 суток) с постепенным снижением дозы. Угнетение дыхания при отравлении dпропоксифеном требует введения больших доз налоксона. При отравлении трамадолом налоксон применяется на протяжении 24 часов.

Коматозное состояние  и угнетение дыхания при отравлении апоморфином устраняются налоксоном. Симптомы отравления антидиарейными препаратами корригируются налоксоном.

Большие дозы налоксона способны вызвать опийный абстинентный синдром у лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Налтрексон является специфическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов наркотических анальгетиков и их суррогатов. Выпускается во флаконах, содержащих по 50 или 100 мг налтрексона гидрохлорида, в таблетках и в капсулах по 50 мг. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. Время полусуществования в плазме налтрексона 4 часа, а его метаболита 6bналтрексона 13 часов. В дозе 50 мг блокирует фарм акологические эффекты, выз ванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состоя ния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение артериального давления, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Вводят внутривенно 0,5% раствора 12 мл. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 1015 мин. Общая доза не должна превышать 8 мл.

• Кислородотерапия

Искусственное дыхание с  помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из комы при проведении только кислородотерапии).

• Патогенетическая терапия

Показано применение аналептиков (кордиамина 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола 3,0 или 5,0; лобелина 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно. Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, цитофлавина, мексидола, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлорида, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.

• Дезинтоксикационная терапия

Форсированный диурез. При  пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой  желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с  опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.

• Синдромальная терапия

Вазоактивные средства, противошоковая терапия. Глюкокортикостероиды. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра , начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела.

При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, следует  тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и  биологическими жидкостями, ввиду возможности  заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией.