Способы дренирования гнойно – мочевых затёков при повреждениях органов таза и переломах тазовых костей

     МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ  БЕЛАРУСЬ

                                       УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

       Кафедра топографической анатомии с курсом оперативной хирургии

                                                                             

 

 

 

 

 

 

 

                                                    

 

                                                         Реферат

На тему: Способы дренирования гнойно – мочевых затёков при повреждениях органов таза и переломах тазовых костей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                 Подготовил студент лечебного  факультета

Группы

Проверил ассистент кафедры

 

 

 

                  

                                                          Гомель 2014

 

 

 Содержание:

1. Топография мочевого пузыря.
2. Классификация повреждений мочевого пузыря.
3. Клинические признаки повреждения мочевого пузыря.
4. Хирургическая обработка ран органов малого таза.
5. Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому –Мак – Уортеру.
6. Клетчаточные пространства таза.
7. Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                              

 

 

 

                                                  

                                              

 

 

 

 

                                                 Введение

Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Топография  мочевого пузыря.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет формуовоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными

отделами мочеточников (приложение 1). Сверху и сбоков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной,а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales medianaet mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная

площадка, trigonum vesicae. Вершина мочепузырного треугольника лежит

спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка,

plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter ureth

rae, — на уровне перепончатой части уретры.

К р о в о с н а б ж е н и е мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или две отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. Вены мочевого пузыря образуют сплетения встенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Класификация повреждений мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие  разрывы мочевого пузыря:

а) наружные (при целости слизистой оболочки);

б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие  разрывы мочевого пузыря:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.Клинические признаки повреждения мочевого пузыря

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250—300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикальных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Хирургическая обработка ран органов  малого таза

При первичной хирургической обработке ран органов малого таза следует учитывать их глубокое расположение. Во время операции радикально иссекают поврежденные ткани и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие оттоку раневого содержимого. Повреждения органов малого таза нередко сопровождаются переломами костей таза, что резко осложняет состояние больного.Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием.Объем и характер оперативного вмешательства при ранениях органов малого таза зависят от уровня ранения органов (брюшинные, внебрюшинные и промежностные отделы).При обработке открытых переломов тазовых костей удаляют все свободно лежащие отломкии скусывают поврежденные края костной раны до участков костей, покрытых надкостницей и кровоточащих в разрезе. Тяжесть состояния таких больных обусловлена не только локализацией и характером травмы, но и нередко травматическим шоком. Хороший обезболивающий эффект, способствующий выведению больного из шока, дает блокада поясничных и крестцовых сплетений по Школьникову —Селиванову. Для этого на стороне повреждения,на 1 см кнутри от передневерхней подвздошнойости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14— 15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее — 0,25 % раствор новокаина в Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов: первый ряд —кетгутом без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней постоянный катетер для отведения мочи.

При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря ушивают только доступные участки его повреждения двумя рядами швов. Второй ряд швов накладывают на фасцию и мышечную стенку пузыря. Операцию дополняют наложением надлобкового свища. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют предпузырное клетчаточное пространство.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому –Мак – Уортеру.

При обширных повреждениях, а так же в случаях, когда поврежденную стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей через переднюю брюшную стенку не обеспечивает достаточного дренирования околопузырного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующихся вокруг основания мочевого пузыря, прибегают к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак- Уортеру. Больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение тонкой и длиной приводящей мышц бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7-8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3-4 см книзу от бедренно- промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно- прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дренирование полости таза по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом варианте на практике применяют редко,т.к. почти всегда и плановые и экстренные операции на мочевом пузыре начинают с надлобкового доступа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.Клетчаточные пространства таза

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s.retropubicum. Задняя стенка влагалища прямых мышц живота в нижнем

отделе представлена поперечной фасцией. Параллельно ей, между фасциальными влагалищами пупочных артерий, натянут еще один листок фасции, который, дойдя до мочевого пузыря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так называемая предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластин-

ки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. По его сторонам в кософронтальной плоскости расположены фасциальные боковые заслонки. Они отграничивают предпузырное клетчаточное пространство от расположенных позади них боковых клетчаточных пространств малого таза. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково - пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам

от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая

жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость;во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции

надлобкового (высокого) сечения мочевого пузыря. Предпузырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления

излившейся крови. При повреждении костей возможно также ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырное

пространство с последующим развитием флегмоны. Дренирование таких флегмон из за глубокого залегания их представляет большие трудности.

Доступы к ним осуществляются по Мак- Уортеру—Буяльскому и Куприянову.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это пространство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа,

имеющая очень прочную фасциальную капсулу (Пирогова — Ретция); конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами,

семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство

мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни-

ков, в уретру, прямую кишку.Оперативный доступ к позадипузырному