Стандарты и алгоритмы мероприятий при паразитарных болезнях (энтеропаразиты)

 АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра инфекционных заболеваний и эпидемиологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

На тему: Стандарты и алгоритмы мероприятий при паразитарных болезнях (энтеропаразиты)

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Сәкен А.

312 группа ОМ

Проверил:Ильясов Б.Б.

 

 

 

 

Астана, 2014г

 

План:

 

1. Введение
2. Алгоритмы диагностики и лечения диареи
3. Общая характеристика диареи
4. Последствия неадекватной лабораторной диагностики и лечения
5. Рекомендации по лечению
6. Заключение

 

 

Введение

 

В последнее время отмечается расширение спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием заболеваний пищеварительного тракта. Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще этиологическими факторами являются энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы. Решающий фактор развития экономически эффективных подходов к ведению больных с инфекционной диареей – целенаправленное избирательное применение методов диагностики, лечения и профилактики. В настоящей статье представлены основные рекомендации, касающиеся таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин. Определены порядок и группы обследования пациентов, рекомендованы наиболее эффективные диагностические тесты и медикаментозное лечение, а также перечень мер, необходимых для реального выполнения соответствующих мероприятий по охране здоровья граждан.

Последние десятилетия XX века характеризовались расширением спектра патогенных микроорганизмов, связанных с развитием заболеваний пищеварительного тракта. Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще в роли этиологического фактора выступают энтерогеморрагические штаммы Escherichia coli, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы.

Многие из этих микроорганизмов легко передаются от человека к человеку с пищей или через воду. Некоторые из них чрезвычайно опасны для лиц с иммунодефицитными состояниями и с патологией желудочно-кишечного тракта. Со вступлением в эру, когда здравоохранение все больше и чаще ориентируется на экономическую эффективность, решающим фактором развития экономически эффективных подходов к ведению больных с инфекционной диареей является целенаправленное избирательное применение методов диагностики, лечения и профилактики.

Все это, а также выделение групп кишечных инфекций, требующих специфического лечения, и инфекций, в отношении которых существуют эффективные меры эпидемиологического контроля, привело к необходимости создания для специалистов различных областей медицины единых рекомендаций по диагностике и лечению инфекционной диареи.

В табл. 2 и на рис. 1–4 представлены основные рекомендации, касающиеся таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследование пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин.

 

 

1 Употребление в пищу  морепродуктов или пребывание  на море должны служить поводом  для проведения культурального  исследования на микроорганизмы  рода Vibrio, особенно у пациентов  с патологией печени и страдающих  алкоголизмом.

2 Стойкие продолжительные  боли в животе и лихорадка  должны служить поводом для  культурального исследования на Y.enterocolitica. Боли в правой половине  живота на фоне невысокой лихорадки, но с кровянистой диареей (иногда  без нее) должны служить поводом  для культурального исследования  на E.coli О157:Н7.

3 У гомосексуалистов диагноз  проктита при наличии клинических  симптомов может быть подтвержден  при сигмоидоскопии. Вовлечение  в патологический процесс только  дистальных 15 см кишки позволяет  предположить наличие специфической  гонококковой, хламидийной или сифилитической  инфекции; колит, распространяющийся  на более проксимальные отделы  кишки, предполагает инфекцию, вызванную Campylobacter spp., Shigella spp., C.difficile или Chlamydia trachomatis, а невоспалительный характер  диареи позволяет предположить  лямблиоз.

4 Развитие такого осложнения, как гемолитико-уремический синдром  должно служить поводом для  культурального исследования испражнений  на ЭГКП О157:Н7 или определения  в стуле шигеллезного токсина (E.coli выделенные штаммы должны  быть отправлены в центральную  лабораторию для типирования).

5 При выявлении вспышки  инфекционного заболевания должно  быть отправлено экстренное извещение  в санитарно-эпидемиологическую  службу. Предлагается сохранить  выделенные культуры и клинический  материал (образцы испражнений или  мазки) при температуре минус 70oС.

6 Определение лактоферрина  или лейкоцитов в испражнениях  помогает подтвердить наличие  воспалительного процесса, который  часто бывает при колитах, вызванных Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter, C.difficile, и  при воспалительных заболеваниях  толстой кишки.

 

Рис. 1. Мероприятия, проводимые при всех видах инфекционной диареи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с внебольничной диареей и диареей путешественников.

 

 

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с нозокомиальной диареей.

 

1 Для подтверждения диареи, вызванной простейшими, обычно используются  иммунофлюоресцентные методы для  обнаружения лямблий и криптоспоридий; окраска на кислотоустойчивость  для выявления Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora; и использование специальных хромогенных или других красителей для выявления микроспоридий.

2 Определение лактоферрина  или лейкоцитов в испражнениях  помогает подтвердить наличие  воспалительного процесса, который  часто бывает при колитах, вызванных  Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter, C.difficile, и при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Таблица 1. Категории оценки степени доказательности предлагаемых рекомендаций и качества доказательств, на которых они основаны

категория	определение
Степень	доказательности
A	Убедительные доказательства "за" использование рекомендации
B	Относительно убедительные доказательства "за" использование рекомендации
C	Слабые доказательства "за" или "против" использования рекомендации
D	Относительно убедительные доказательства "против" использования рекомендации
E	Убедительные доказательства "против" использования рекомендации
Качество	доказательств
I	Доказательства получены как минимум в одном рандомизированном контролируемом исследовании
II	Доказательства получены как минимум в одном хорошо организованном клиническом исследовании без рандомизации; из исследований на больших группах населения или из контролируемых аналитических исследований (предпочтительно многоцентровых); из многоэтапных серийных исследований или на основании "драматических" результатов, полученных в ходе неконтролируемых исследований и экспериментов
III	Доказательства получены из основанных на клиническом опыте мнений авторитетных специалистов, описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов

 

Таблица 2. Общие рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей

Рекомендация	Оценка
Начать с проведения регидратации (пероральной, если возможно)	А-I
Провести всестороннее клиническое и эпидемиологическое обследование для выявления у пациента кишечной инфекции (профузная, сопровождающаяся развитием дегидратации, кровянистая или протекающая на фоне лихорадки диарея или заболевание у детей, пожилых людей или пациентов с иммунодефицитными состояниями). То есть выяснить: характер начала заболевания; характеристику стула (частота и количество фекалий); признаки гиповолемии; сведения о путешествиях; посещает ли пациент детский сад; употреблял ли он сырое или подвергнутое недостаточной термической обработке мясо, сырые морепродукты или непастеризованное молоко; сведения о контактах пациента с больными людьми; сведения о половых контактах; сведения о приеме лекарств и проводившихся медицинских вмешательствах	A-II
Провести селективное культуральное исследование испражнений (рис. 2-4)	B-II
Избирательно назначить специфическую терапию у пациентов:
с диареей путешественников	A-I
с шигеллезом	A-I
с кампилобактериозом	B-II
Избегать назначения противодиарейных препаратов у пациентов с кровянистой диареей или подтвержденным эшерихиозом, вызванным энтерогеморрагическими штаммами E.coli	E-I
Избирательно назначать доступные для использования вакциныб и применять брюшнотифозные вакцины (Vi-вакцину для парентерального применения или оральную Ty21a вакцину) у лиц, выезжающих в эндемичные по брюшному тифу районы (или постоянных жителей этих районов)	B-II

 

а Буквами обозначена степень доказательности рекомендаций, римскими цифрами - качество доказательств, на которых они основаны (см. табл. 1).

б Пероральная живая (103 HgR) и инактивированнвая (WCBS) холерные вакцины в настоящее время доступны, несмотря на то что у путешественников, соблюдающих гигиенические правила, диарея встречается очень редко.

Общая характеристика

Инфекционная диарея занимает второе место по заболеваемости и смертности во всем мире. Кроме "вклада" в острую заболеваемость и летальность, некоторые возбудители инфекционной диареи вызывают развитие тяжелых, длительно протекающих осложнений, таких, как гемолитико-уремический синдром (ГУС) с почечной недостаточностью (при инфекции, вызванной E.coli, продуцирующей шигеллезный токсин, известной также под названием энтерогеморрагического эшерихиоза), синдромы Гийена–Барре при заболеваниях, вызванных C.jejuni, и мальабсорбции с диареей или без нее при инфекции, обусловленной энтероагрегативными штаммами E.coli, криптоспоридиями и, возможно, другими возбудителями кишечных инфекций.

Несмотря на выраженный экономический и социальный ущерб, приносимый диарейными заболеваниями, согласованных общих практических рекомендаций по их диагностике и лечению, предназначенных как для врачей, занимающихся лечением этих больных, так и для других специалистов (микробиологов, эпидемиологов и т. д.), к сожалению, имеется мало.

В необходимости выявления и лечения пациентов с инфекционной диареей пересекаются интересы практических врачей и врачей-эпидемиологов. Для клиницистов важно как можно раньше диагностировать острую диарею, что позволит начать лечебные мероприятия по устранению симптомов заболевания и тем самым предотвратить дальнейшее его распространение. Для врачей-эпидемиологов быстрое получение извещения о случае инфекционного заболевания и идентификация возбудителя позволяют в более ранние сроки начать проведение противоэпидемических мероприятий по локализации инфекции и прекращению ее распространения.

Представленные рекомендации ориентированы главным образом на развитые страны, где существуют широкие возможности для диагностики, а такие эпидемиологически опасные инфекции, как холера и брюшной тиф, находятся под контролем и фактически не встречаются. Для развивающихся стран хорошо подходят рекомендации, опубликованные ВОЗ в 1993 г.

В настоящих рекомендациях подчеркивается особенная значимость микробиологического исследования образцов фекалий, выделения и идентификации возбудителей инфекций для проведения противоэпидемических мероприятий.

 

Хорошим способом определения ЭГКП у пациентов с кровянистой диареей или ГУС является также исследование фекалий на шигеллезный токсин методом иммуноферментного анализа (ИФА) после посева на жидкую питательную среду обогащения. В том случае, если данный тест дает положительный результат, для эпидемиологической службы становится важным определение серотипа ЭГКП. Для этого можно посеять материал на агар МакКонки с сорбитолом (для определения E.coli O157:Н7) или послать выделенные штаммы для исследования в центральную лабораторию.