Стенокардия напряжения

 

 

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

.

 

ИСТОРИЯ    БОЛЕЗНИ

Иванова И.И

 

Основной  клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Склеротическая недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты,  склеротический  стеноз  устья аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия.

 

 

 

 

 

Куратор: студент 301 группы

лечебного факультета

                                                  

Дата  курации: 6.05.2003

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Возраст: 59 лет

Образование: высшее

Профессия: художник

Место работы, должность:

Дата поступления в  клинику: 22/04/2003

Диагноз при поступлении:  мерцательная   аритмия  

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального  класса Пароксизмальная мерцательная аритмия. Склеротическая недостаточность митрального клапана. Атеросклероз аорты,  склеротический  стеноз  устья  аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Осложнения: Недостаточность кровообращения  2 степени.

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Умеренно выраженный диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Мочекаменная болезнь.

 

 

 

 

II. ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

     При поступлении больной жаловался на:

1.боли за грудиной

2.одышку

3.головную боль

4.сердцебиение и перебои   в  работе  сердца

 

  1.  Боли локализуются за  грудиной, распространяются по левой  половине грудной клетки, иррадиируют  в левую руку, плечо, левую половину  шеи. По характеру  они  жгучие, сжимающие, сильной интенсивности. Боли возникли утром и длились на протяжении всего дня. Больной связывает их возникновение с психоэмоциональным перенапряжением. Они  сопровождались  слабостью, появлением страха.

  2.  Одышка   смешанного   характера,  возникла  во  время  приступа загрудинных болей, сопровождалась ощущением нехватки воздуха.

  3. Головные боли  высокой интенсивности, локализующиеся  в области затылка и переходящие  на правую глазницу, не связанные  с колебаниями артериального давления.

  4. На фоне приступа  возникло ощущение   усиленных   сердечных   сокращений  и   нарушение    сердечного   ритма - мерцательная   аритмия (трепетание предсердий 2:1).

 

 

 

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больным  с 35-летнего возраста, когда впервые вызвал на дом скорую помощь по поводу приступа загрудинных болей. Детализировать первый болевой приступ, а также вспомнить причины или обстоятельства, которые могли его спровоцировать, больной затруднился. Врач скорой помощи подозревал микроинфаркт миокарда, но после госпитализации предположение не подтвердилось. В Ленинградском кардиоцентре был поставлен диагноз стенокардии напряжения. Провел в стационаре две недели; лечение было медикаментозным, названия препаратов не помнит.  Во время работы в Ленинградском метрополитене больному было назначено санаторно-курортное лечение, в рамках которого он посещал профилакторий г.Зеленогорска в период с 1980 по 1987 гг. 2 раза в год.

 Несколько раз за  время болезни находился на  больничном листе, в течение одной - двух недель. Стойкой нетрудоспособности заболевание не вызвало.

          Со временем  приступы становились более длительными  и интенсивными, возникали все  чаще. Возникновение приступов больной  не связывает со временами  года, какая-либо систематичность в их появлении отсутствует. Как причины, провоцирующие или вызывающие болевой приступ, указывает физические  нагрузки (при прохождении 200 метров или при подъеме по лестнице на второй этаж) и  психоэмоциональное напряжение.

За  последний  год  участилось  количество  приступов. 2 февраля 2003г. при вызове скорой на дом от госпитализации отказался, но стал лечиться амбулаторно во 2-й ГБ г.Твери. Первую неделю после упомянутого вызова врач посещала больного на дому, потом стал ходить в больницу сам.

Больной принимает в  основном два препарата: нитронг  и валидол, постоянно имеет их при себе, употребляет по необходимости, во время приступов. Оба лекарства  назначены врачом. В первое время  после начала заболевания принимал нитроглицерин, но его прием сопровождался сильными головными болями, поэтому перешел на пролонгированный нитропрепарат, не оказывающий такого побочного эффекта.

         Последнее обострение развилось  у больного 22 апреля этого года. Накануне приступа больной испытал  психоэмоциональный стресс в связи с некоторыми неприятностями на работе. Накануне вечером имело место употребление алкаголя. С самого утра начались интенсивные загрудинные боли сжимающего  характера, всвязи с чем на работу не пошел. Интенсивность болей в течение дня оставалась на одном уровне, сопровождалась страхом смерти, шумом в ушах, ухудшением зрительного восприятия, появлением "мушек" перед глазами, ознобом, повышением артериального давления до 190/110 мм.рт.ст. при обычном 130/80. Также приступ сопровождался рвотой (два раза чистой водой), сухостью во рту, жаждой, одышкой, ощущением нехватки воздуха.

В целях облегчения состояния  больной сначала принял одну, затем  вторую таблетку валидола, но без эффекта. По причине отсутствия дома нитронга принял нитроглицерин, но облегчения препарат практически не оказал, вызвав лишь сильные головные боли. По пульсу больной сам определил аритмичность в работе сердца и решил вызвать скорую.

Причиной для направления  в стационар послужил диагноз  мерцательной аритмии (трепетание предсердий в соотношении 2:1)  на фоне приступа стенокардии, поставленный врачом скорой помощи. В стационаре приступ был купирован, ритмичность в работе сердца была  восстановлена в течение первых суток.

За время, проведенное  в стационаре, пациент почувствовал себя значительно лучше; приступов стенокардии больше не возникало. Ощущения тяжести в правом подреберье и отеков у больного нет. Головные боли за период лечения стали менее интенсивными, практически незаметными. С утра иногда бывает головокружение, сопровождающееся небольшим нарушением походки и координации движений.

 

 

IV. Функциональный статус

(Status functionalis)

Общие расстройства: общей слабости, повышенной утомляемости нет. Наблюдается некоторое снижение трудоспособности. Изменения массы тела, лихорадки, ознобов, повышенной потливости не отмечается.

Органы  дыхания:   утром бывает  кашель  с выделением небольшого количества  мокроты.   Одышки,  приступов  удушья   не  выявлено. Болей в грудной клетке, затруднения носового дыхания, выделений из носа, носовых кровотечений  и кровохарканий нет.

Органы пищеварения: на боли в животе, изменения и извращения аппетита  не  жалуется. Горечи во рту, нарушений жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не отмечает. Изжоги, отрыжки, вздутия живота, тошноты, рвоты нет. Стул регулярный, оформленный, нормальной консистенции, цвета, без патологических примесей.

Органы мочеотделения: боли в поясничной области, внизу живота; боли и рези при мочеиспускании,  затруднения мочеиспускания  нет.  Больной отмечает учащение  мочеиспускания до 6-7 раз за сутки. Изменения цвета, прозрачности мочи, ее запаха не наблюдается.

Нервная система: головные боли, приступы кратковременной потери сознания не беспокоят. Нарушения сна, памяти, обоняния, кожной чувствительности, повышенной раздражительности, возбудимости не наблюдается. Имеется дальнозоркость (OD +1,5;      OS +3,5),  отмечается  некоторое снижение  слуха. Нарушения координации движений нет.  Больной   жалуется  на  боль  в области   VII  шейного позвонка   из-за  имеющегося   у  него   радикулита. 

Эндокринная система: чувства жажды, голода не испытывает. Периодически появляется сухость во рту, которую больной связывает с приемом лекарств. Ощущения чувства жара, зябкости; выпадения волос нет.

 Опорно-двигательный аппарат: больного беспокоят  боли в обоих тазобедренных суставах, возникающие при физической нагрузке Подвижность указанных  суставов ограничена. Мышечной слабости  и   утренней   скованности   движений  нет.

         Половая  система:   нарушения  половой   функции   нет.

 

 

 

V История жизни (Anamnesis vitae)

       Родился   8  февраля   1944 года  в г.Вышний  Волочек  четвертым ребенком  в семье. Всего в семье было  пятеро детей. Материально - бытовые  условия в детстве были тяжелыми, поскольку отец погиб на войне. Рос и развивался нормально.  С   8 лет   пошел   в  школу.   До четвертого класса состоял на учете в тубдиспансере по поводу подозрения на первичный туберкулез легких. Окончив десятилетнюю школу, уехал поступать в кинотехникум г.Советска. В 1965г. был призван в ряды Советской Армии, но службу не проходил. Комиссован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Кинотехникум не закончил; в 1970г. поступил в Ленинградский Государственный Педагогический Институт им. Герцена на вечернее отделение.

Трудовой анамнез. Основная профессия - художник-оформитель. Первое место работы - Новоадмиралтейский завод,  одновременно   учился  в ЛГПИ.  В 1980-81гг. работал в НИИ Охраны Труда старшим инженером по эстетике. Далее - главным художником комбината торговой рекламы облпотребсоюза. Потом - на Ленинградском метрополитене. В 1989г. переехал с женой в Тверь. Здесь работал сначала художником при облпищеторге, затем на комбинате готовой рекламы. По два года проработал в лицее  No.39  и в училище No.53 мастером производственного обучения, затем некоторое время в рекламном агентстве "Тверское княжество". В последние два года работает в фирме "Город". Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия характеризует как удовлетворительные. Состав семьи: жена, дочь 33 года. Питание полноценное.

Перенесенные  болезни. В 18 лет остро заболел язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,  после полутора месяцев лечения в госпитале г.Балтийска язва зарубцевалась.

Семейный анамнез  и наследственность. Родители умерли: отец погиб на войне, мать умерла от рака прямой кишки в 1962г. в возрасте 49 лет. Из пятерых детей их осталось двое. Старший брат умер в детстве в возрасте 6 лет, другой в 14 лет, третий в 25 лет, причины не помнит.   Хронических инфекционных заболеваний у родителей и близких родственников не было. Вредные привычки. Алкоголь употребляет умеренно, 2-3 раза в месяц. Курит, начиная с 6-7 класса по 2 пачки в день.  Наркотики   не   употребляет.

Аллергологический анамнез. Непереносимости лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и других химических или биологических веществ нет.       

 

 

 

 

VI. Объективное исследование

Настоящее состояние (Status prаesents)

 

1.Общий осмотр.

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Внешний вид больного соответствует возрасту.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное

Тип конституции : нормостенический

Масса тела: 81 кг. Рост: 182 см.

Выражение лица: нормальное.

Голова: патологических изменений формы, величины, положения, объема движений нет; при пальпации мягких и костных тканей свода черепа патологии не выявлено. Оволосение на голове нормальное.

Кожа и видимые слизистые. Цвет кожи и слизистых нормальный. Участков гипер- и депигментации не отмечается. Влажность кожи  в норме,  тургор  пониженный. Патологических  изменений на  коже: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений (язв, пролежней), ссадин, рубцов, ксантелазм, телеангиаэктазий нет.  В нижней   трети правого   бедра на  его задней  поверхности и на  передней  поверхности  верхней  трети  правой  голени   имеются   куполообразные  образования  диаметром  0,5см  и  3,5см  соответственно. На тыльной   поверхности  левой   кисти имеется   татуировка  в  виде  голубя   и  надпись  «Валера»,  на  коже  передней  поверхности  левого  бедра   изображена  женщина. Шелушения кожи не наблюдается. Оволосение по мужскому типу.

Подкожно-жировой слой: выраженность  жироотложения – умеренная.

 Отеки: лодыжки и стопы обеих ног пастозны. Слизистого отека кожи, подкожно-жировой клетчатки нет.

 Лимфатические узлы. Затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы  пальпируются  в  виде  образований  округлой  формы,  0,5см   в  диаметре,  плотной  консистенции,  безболезненные,  подвижные,  не  спаянные  с  окружающими   тканями,   цвет  кожи  над  лимфоузлы  не  изменен.    Подбородочные,  передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не определяются.

 

 

Опорно-двигательный аппарат.

Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус мышц не изменен, при пальпации болезненности не отмечается. Сила отдельных мышечных групп  не  изменена.

Суставы:  при осмотре суставы правильной конфигурации; изменения величины, цвета тканей,  кожной температуры над ними нет. При пальпации они безболезненны. Объем  активных движений   в  тазобедренных  суставах   ограничен, пассивных - не изменен.      Объем активных движений   в   других   суставах  не изменен

Кости: деформации, утолщений, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. ''Барабанных пальцев'' нет.   В  области   1-ого   правого   плюсно-фалангового  сустава    имеется  костная  шпора

 

 

2. Органы дыхания.

Осмотр носа: форма носа правильная; носовое дыхание свободное; крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Осмотр и пальпация  гортани: форма правильная, положение нормальное, болезненности при пальпации не отмечается, подвижность гортани в норме.

Осмотр грудной клетки:

а) статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, односторонних западений и выпячиваний нет.

б) динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. Вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки. Болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер не отмечается. Эластичность обеих половин грудной клетки в норме.  Голосовое дрожание в подлопаточной,   аксилярной  области  и  нижних  отделах  легких  с  обеих  сторон ослаблено. Добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения плевры) при пальпации не определяются.