Суправентрикулярная экстрасистолия

Суправентрикулярная экстрасистолия

 

Экстрасистолия — это  нарушение сердечного ритма, вызываемое преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его отделов, исходящим из различных участков проводящей системы. В зависимости  от этого различают су-правентрикулярную (предсердную и из предсердно-желудоч-кового соединения) и желудочковую экстр  асистолию.

 

Предсердная экстрасистолия весьма распространена. Значительно  реже встречается экстрасистолия из предсердно-же-лудочкового соединения — группы клеток в проксимальной  части пучка Гиса, примыкающей  к предсердно-желудочково-му узлу, обладающей способностью к автоматизму. И те и другие экстрасистолы часто  обнаруживаются у практически здоровых лиц любого возраста. Этиология их включает также воздействие на миокард  экзогенных (алкоголь, кофеин, никотин, сердечные гликозиды и др.) и  эндогенных (лихорадка, ти реотоксикоз  и др.) факторов и органические заболевания  серд ца, прежде всего ИБС, пролапс  митрального клапана, миокар-

 

 

дит, перикардит, а также  заболевания, протекающие с застойной  сердечной недостаточностью. Возникновению  предсерд-ной экстрасистолии способствует дилатация левого предсердия, как, например, при митральном стенозе и недостаточности  митрального клапана. Ее появление  у таких больных часто служит предвестником мерцательной аритмии. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что наличие одной суправентрикулярной  экстрасистолии еще не свидетельствует  о заболевании сердца. Отличительные  особенности экстрасистолической  аритмии при наличии органического  поражения миокарда и при его  отсутствии представлены в табл. 14.

 

 

 

 

Возникновение суправентрикулярной  экстрасистолии может быть обусловлено  любым из известных электрофизиологических механизмов — ри-энтри в предсердиях  и предсерд-но-желудочковом узле, повышением автоматизма и триггер-ной активностью.

 

Клиника. Жалобы часто отсутствуют. При одиночных экстрасистолах возможны ощущения толчков, обусловленные увеличением  УОС и силы сокращения левого желудочка  при первом сокращении после экстрасистолы, которому предше­ствует компенсаторная пауза. При частых и групповых  су-правентрикулярных экстрасистолах иногда развиваются умеренные нарушения  гемодинамики, связанные с повышением ЧСС и асинхронизмом возбуждения  предсердий и желудочков, которые  могут вызывать сердцебиение, слабость, одышку и стенокардию.

 

При объективном исследовании единичные экстрасисто­

 лы обычно легко  обнаруживаются при исследовании  пульса и|

 аускультации сердца  как внеочередные сокращения. В  ряде

 случаев, при блокированных  экстрасистолах или малом на-;

 полнении левого желудочка  определяются выпадения пуль-ц

 са. При бигеминии пульс,  будучи ритмичным, может значи-Н

 тельно урежаться, например  до 40 в 1 мин, что иногда сопро-1

 вождается симптомами  брадиаритмии. Частые экстрасистолы::

 иногда невозможно  отдифференцировать от мерцания  или! г

 трепетания предсердий. При ранней предсердной экстрасис- j ;

 толии и экстрасистолии  из предсердно-желудочкового соеди-1

 нения в отдельных  случаях, когда сокращение правого  пред- i

 сердия происходит  при закрытом трехстворчатом  клапане, и

 при осмотре шейных  вен определяются так называемые  пу-^

 шечные волны а.                                                                                                                                ■

 

При некоторых заболеваниях сердца диагностическое зна- j ; чение  может иметь определение особенностей данных аус-|; культации при первом сокращении желудочков после экстрасистолы. Так, при стенозе устья аорты  в это время систоличе­ский шум  усиливается, тогда как звучность  шума митральной; регургитации не изменяется. При обструктивной гипертрофи­ческой  кардиомиопатии повышение преднагрузки левого же-!: лудочка во время компенсаторной паузы может вызывать уве- j личение  препятствия изгнанию крови из него и ослабление);

 

 

шума, Во время преждевременного сокращения усиливается систолический  шум пролапса митрального клапана.

 

Диагностика основывается на данных ЭКГ. Признаками предсердной  экстрасистолии (рис. 20) являются:

 

1)  преждевременное, т.е.  до очередного возбуждения предсердий  синусовым импульсом, появление  зубцов Р (Р1);

 

2)  изменение величины  и направления вектора преждевременного  возбуждения предсердий, т. е.  формы и иногда также полярности  этих внеочередных зубцов Р,  которые вследствие своего эктопического  происхождения обозначают как  Р. Деформация зубцов Р проявляется  их зазубренностью, заостренностью, уширением. При коротком интервале  сцепления зубец Р накладывается  на зубец Т предшествующего  желудочкового комплекса, вызывая  изменение формы последнего, часто  в виде зазубрины. Эта деформация  зубца Г иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться  на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность  зубца Р зависит от места  образования внеочередного импульса  в предсердиях. При его образовании  в верхней части предсердий  волна возбуждения распространяется  по ним антеградно и зубец  Р положительный. Если экто­пический  очаг находится в нижней части  предсердий, то направление вектора  их деполяризации меняется на  противопо­ложное, о чем можно  судить по обнаружению отрицательных  зубцов Р в отведениях II , III , aVF и положительных — в отве  дении aVR . При локализации эктопического  очага в средней части предсердия  зубцы Р обычно двухфазные (+ —)  или сглаженные;

 

3)  в большинстве случаев  внеочередное возбуждение, охватив  предсердия, достигает предсердно-желудочкового  узла, когда он успел выйти  из состояния рефрактерности, и  проводится на желудочки обычным  путем. При этом комплекс QRST экстрасистолы  не изменен и по своей форме  и ширине идентичен таковому  при синусовом ритме. Продолжительность  интервала Р— Q может быть различной  в зависимости от локализации  места образования преждевременного  пред-сердного импульса. Чем оно  ближе к предсердно-желудочко-вому  узлу, тем интервал Р— Q короче.

 

При относительно ранних предсердных  экстрасистолах волна возбуждения  может достигать ножек пучка  Гиса в тот 

 

 

 

 

 

  

 

 

момент, когда проводимость восстановилась только в одной из них, как правило левой, рефрактерный период которой в нор­ме короче, чем в правой ножке. Это приводит к изменению формы, так называемой аберрантности, экстрасистолического комплекса QRST , который приобретает  вид, как при блокаде правой ножки  пучка Гиса, с характерной графикой rSP  (Р > г) в отведении Vt . Его ширина обычно не превышает 0,12 с. От личить суправентрикулярную  экстрасистолу от желудочковой в  таких случаях помогает тщательное изучение ЭКГ для выяв ления зубца  Р и определение величины компенсаторной паузы (см. ниже).

 

Если интервал сцепления  предсердной экстрасистолы короче определенной величины или рефрактерный период предеердно-желудочкового узла удлинен, волна преждевременного возбуждения  предсердий не проводится через пред-сердно-желудочковый узел. При этом на ЭКГ за зубцом Р  комплекс QRST не следует (выпадает), и  такая экстрасистола носит название блокированной. Блокированные внеочередные импульсы тем не менее часто частично проникают в предсердно-желудочковый узел и изменяют его рефрактерный период, что проявляется удлинением интервала Р—О, следую щего за экстрасистолой синусового импульса. Такое разовое  удлинение интервала Р— Q постэкстрасистолического возбуж дения могут вызывать и  неблокированные предсердные экстрасистолы  вследствие развития так называемого  скрытого проведения в предсердно-желудочковом узле;

 

4) компенсаторная пауза  после суправентрикулярной экстрасистолы,  как правило, неполная, так как  внеочередной импульс возбуждения  предсердий проникает в синусовый  узел и разряжает его. При  этом интервал Р—Р длиннее,  чем интервал Р—Р синусового  ритма, за счет времени, которое  требуется экстрасистолическому  импульсу для прохождения от  предсердий до синусового узла  и его разрядки. О полноте компенсаторной  паузы обычно судят, сравнивая  интервал между двумя последовательными  зубцами Р синусового ритма,  между которыми находится экстрасистола,  с удвоенной величиной интервала  Р—Р синусового ритма. Если  интервал Р — экстрасистола  — Р короче двух интервалов  Р—Р, компен саторная пауза  считается неполной. Это свидетельствует  о 

 

 

том, что данная экстрасистола  с наибольшей вероятностью исходит  из предсердий или предсердно-желудочкового  со­единения. В единичных случаях, однако, суправентрикуляр-ная экстрасистола  не может проникнуть в синусовый  узел и разрядить его либо вызывает удлинение синоатриального проведения последующего импульса, и компенсаторная пауза после нее оказывается  полной, т. е. интервал Р—экстрасистола  — Р равен двум интервалам Р—Р.

 

Для экстрасистолии из предсердно-желудочкового  соединения характерно одновременное  распространение прежде­временного  импульса возбуждения антеградно к  желудочкам и ретроградно к предсердиям, что определяет особенности ее электрокардиографических признаков. К ним относятся:

 

1)      наличие  преждевременных комплексов QRST , кото­

 рые чаще не изменены, реже — аберрантные; 

 

2)        вследствие  ретроградного возбуждения предсердий

(снизу вверх) зубец  Р экстрасистолы отрицательный  в отве­

 дениях II , III , aVF , слабоотрицательный  или изоэлектричный

 в отведениях I и V 6 и  положительный в отведениях aVR и

V 1 _2- В зависимости от  скорости проведения импульса  по

 предсердиям по сравнению  со скоростью его распростране­

 ния по желудочкам  возможны 3 варианта временных соотно­

 шений зубца Р и  комплекса QRS экстрасистолы: 

 

а) зубец Р предшествует комплексу QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение  предсердий предшествует возбуждению  желу­дочков) ;

 

6} зубец Р накладывается  на экстрасистолический комплекс QRS и не виден (предсердия и  желудочки охватываются возбуждением  одновременно);

 

в) зубец Р регистрируется вслед за комплексом QRS , на-кладываясь на сегмент ST  (ретроградная проводимость значительно замедлена, и возбуждение  желудочков предшествует возбуждению  предсердий) —рис. 21,

 

При блокаде антеградпого проведения к желудочкам и сохранении ретроградного проведения экстрасистолы  из пред­сердно-желудочкового соединения не отличимы от блокированных нижнепредсердных экстрасистол.

 

Значительные трудности  для диагностики создают блокированные  узловые деполяризации, которые  не проводятся ни

 

 

 

 

к желудочкам, ни к предсердиям. Такие экстрасистолы либо не вызывают изменений ЭКГ, регистрируемой с  поверхности тела, либо, приводя  к ухудшению проведения в предсерд-но-желудочковом узле последующего синусового импульса, вплоть до полной блокады, имитируют  картину предсердио-желудочковой блокады I и II степени типа Мобитц И. Поставить  правильный диагноз в таких случаях  позволяет только внутрисердечная  ЭКГ с одновременной регистрацией электрической активности предсердий и пучка Гиса.

 

Вариантом экстрасистол из предсердно-желудочкового  соединения являются так называемые стволовые экстрасистолы, образующиеся в стволе пучка Гиса дистальнее пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения. Возникающие здесь преждевременные  импульсы не могут распространиться на предсердия из-за ретроградной предсердно-желудочковой блокады, вследствие чего зубец Р  экстрасистолы отсутствует и  компенсаторная пауза полная. При  этом, как и в случае желу­дочковых  экстрасистол, синусовый узел в обычное  время генерирует очередной импульс, который вызывает возбуждение предсердий с образованием зубца Р. Этот зубец, однако, накладывается на комплекс QRS экстрасистолы и не различим на ЭКГ. Вследствие неизмененного распространения  волны возбуждения на желудочки  экстрасистолический комплекс QRS обычно не изменен.

 

При суправентрикулярной  экстрасистолии ЭФИ, как правило, не требуется, за исключением редких случаев  блокированных экстрасистол, сопровождающихся брадиаритмией. При этом на внутрисердечной  ЭКГ определяются изолированные  импульсы преждевременной деполяризации  предсердий (Л) или пучка Гиса (Я). При наличии аберрантных комплексов ORS отличить суправентрикулярные экстрасистолы   от желу-

 

 

дочковых позволяет неизмененный по сравнению с синусовыми импульсами или удлиненный интервал И— V . Регистрация  внутрисердечной ЭКГ дает возможность  также отдифференцировать нижнепредсердные экстрасистолы с преимущественно  ретроградным возбуждением предсердий от экстрасистол из преде ердн о-желудочкового  соединения по различной после­довательности  зубцов А и Н.

 

Дифференциальная диагностика  суправентрикулярной экстрасистолии может представлять определенную сложность  только при наличии аберрантных  комплексов QRS и блокированных экстрасистол. В первом случае ее необходимо отличать от желудочковой экстрасистолии, а  во втором — от синусовых пауз и  нарушений предсердно-желудочковой проводимости. В обоих случаях  важное значение имеет поиск зубцов Р во всех 12 отведениях ЭКГ. В отличие  от желудочковой экс­трасистолии при  суправентрикулярной экстрасистолии с аберрантными комплексами QRS определяется неполная ком­пенсаторная пауза, что, однако, не является строго обязательным для преждевременных наджелудочковых импульсов. Уточнить диагноз можно только с помощью регистрации внутрисердечной ЭКГ. При наличии отрицательных зубцов Р в отведениях II , III и aVF нижнепредсердную экстрасистолу практически невозможно отличить от таковой из предсердно-желудочкового соединения без применения ЭФИ, что, однако, не имеет существенного значения для практики.