Схема написания истории болезни

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ  БОЛЕЗНИ

Кафедра Оториноларингологии МГМСУ

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА:

1. Полное название университета;
2. Полное название кафедры;
3. Ф.И.О. заведующего кафедрой;
4. Ф.И.О. преподавателя;
5. Ф.И.О., факультет, отделение, курс, группа куратора студента;
6. Дата написания. (Москва число, месяц, год).

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

1. Ф.И.О.;
2. Возраст пациента (число, месяц, год рождения);
3. Профессия;
4. Место жительства;
5. Место работы;
6. Дата поступления в стационар;
7. Диагноз при поступлении.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Жалобы со слов пациента при поступлении в стационар.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Первые признаки заболевания;
2. Причины возникновения заболевания;
3. Время начала заболевания;
4. Динамика течения заболевания;
5. Характер предшествующего лечения;
6. Эффективность предшествующего лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:

1. Развитие;
2. Условия жизни и труда;
3. Наследственные специфические, опухолевые и аллергические заболевания у родственников;
4. Перенесенные заболевания (в том числе детские инфекции, системные заболевания);
5. Аллергоанамнез;
6. Вредные привычки.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ  БОЛЬНОГО:

Общий осмотр: Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки (бледно-розовый, синюшный, желтушный, бледный, землистый цвет; наличие пигментаций, высыпаний, телеангиоэктазий, рубцов, трофических изменений). Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность).

Периферические  лимфатические узлы: пальпация узлов, их локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами.

Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие неврологических расстройств. Наличие парезов, параличей. Менингеальная и очаговая симптоматика. Ориентировка в месте, времени.

Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей суставов.

Сердечно-сосудистая система. Определение аускультативно тонов сердца, ритма, артериального давления, пульса.

Дыхательная система. Частота дыхательных движений. Аускультативно легочное дыхание.

Пищеварительная система. Язык. Осмотр и пальпация органов брюшной полости. Физиологические отправления.

Мочевыделительная система. Наличие дизурических расстройств. Симптом поколачивания.

Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, мышечная слабость. Пальпация щитовидной железы (величина, болезненность).

 

ЛОР-СТАТУС:

Нос и околоносовые пазухи.

• Осмотр и пальпация. Внешние изменения формы наружного носа, областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух. Данные пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух. Определение носового дыхания. При проверке пробой с ватой справа и слева - свободное (или указать характер, его затруднения); обоняние сохранено (или в какой степени нарушено).
• Данные передней риноскопии. Преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии или искривлена по типу гребня, шипа, девиации (указать локализацию); цвет слизистой оболочки носа, влажность; размер средних и нижних носовых раковин; носовые ходы свободные или определяется отделяемое, описать его цвет, характер.
• Ротоглотка. Рот открывается свободно (при наличии тризма охарактеризовать его). Краткое описать состояние слизистой оболочки губ, десен, зубов (формула), внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и  подъязычных), языка. Небные дужки контурируются: розового цвета (или края небных дужек гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами); небные миндалины имеют размер (I, II, III) степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет (или при надавливании шпателем выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое, гнойное содержимое). Поверхность миндалин гладкая (или бугристая). Цвет слизистой оболочки задней стенки глотки, её влажность; лимфоидные гранулы гипертрофированы, атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.
• Носоглотка. Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен (или отмечается увеличение глоточной миндалины I, II, III степени), цвет слизистой оболочки носоглотки, её влажность, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или имеется хоанальный полип, указать его размер). Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны (или отметить увеличение трубных миндалин и боковых валиков). Наличие отделяемого, его характер.
• Гортаноглотка. Язычная миндалина (увеличена, не увеличена), валлекулы свободные, цвет слизистой оболочки задней и боковой стенки глотки, её влажность, грушевидные синусы при фонации (раскрываются или неподвижны, свободные или заполнены слизью), цвет слизистой оболочки грушевидных синусов, её влажность.
• Гортань. Осмотр шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
• Данные непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хряще, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
• Уши. Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) ceporo цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует. Имеется перфорация - круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя (размеры), в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое с запахом. Отделяемое из уха (количество, характер, цвет, запах). Подвижность барабанной перепонки. Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) ceporo цвета с перламутровым оттенком. Определяются (хорошо контурируются) опознавательные знаки: короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует. Имеется перфорация - круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя (размеры), в слуховом проходе гнойное отделяемое, густое с запахом. Отделяемое из уха (количество, характер, цвет, запах). Подвижность барабанной перепонки. Проходимость слуховых труб. Данные рентгенографии височных костей.

 

Акуметрия (Слуховой паспорт).

AD		AS
	С.Ш.
	Ш.Р.
	Р.Р.
	С 128  В
	С 128 К
	С 2048
	R
	W
	Sch

Заключение: При исследовании звукового анализатора обнаружено…

Заключение:

 

 

 

 

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Правая сторона		Левая сторона
	Субъективные  ощущения
	Спонтанный  нистагм
	Спонтанное  отклонение рук
	Пальценосовая проба
	Указательная  проба
	Поза Ромберга
	Спонтанное  падение при поворотах головы
	Прямая походка
	Фланговая походка
	Проба на адиадохокинез
	Фистульная  проба

 

Заключение: При исследовании вестибулярного аппарата обнаружено…

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Данные рентгенограммы околоносовых пазух, костей носа, височных костей, гортани. Анализы,  ЭКГ. Консультации и заключения специалистов других областей. Указать дату исследования или консультации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз. Данный диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, ЛОР-статуса, данных дополнительных методов обследования. Описать.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Основное  заболевание	Дифференцируемое  заболевание №1	Дифференцируемое заболевание №2	Дифференцируемое  заболевание №3

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Режим. 

2. Диета. 

3. Схема лечения.  Рецепты. 

4. Манипуляции  (описание).

5. Рекомендуемые операции (описание).

 

ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ.

ПРОФИЛАКТИКА.

ЭПИКРИЗ.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

Подпись студента.