Топографическая перкуссии

Целью исследования является определение высоты стояния верхушек легких спереди и  сзади, ширины полей  Кренига, нижних границ легких и подвижности нижнего края легких. Правила топографической перкуссии:

1. перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
2. палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе;
3. граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади  над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и  перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к VII шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Больной находится в положении стоя или сидя, а врач - стоя. Перкуссия проводится слабым ударом (тихая перкуссия). Топографическую перкуссию начинают с определения высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей и параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят 2 удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он располагался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Sternocleidomastoideus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечаяя границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы).

Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой, располагающейся посередине между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка.

Определение ширины полей: Кренига: палец-плессиметр кладут на передний край трапециевидной мышцы над серединой ключицы. Направление пальца проходит перпендикулярно переднему краю трапециевидной мышцы. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр кнутри, продолжают перкуссию. По изменению перкуторного звука с громкого на тупой отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (внутренняя граница поля Кренига). После этого палец-плессиметр возвращают в исходное положение и продолжают перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кнутри (наружная граница поля Кренига). После этого сантиметровой лентой измеряют расстояние от внутренней границы поля Кренига до наружной (ширина поля Кренига). Аналогичным образом определяют ширину поля Кренига другого легкого. Смещение вниз высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдаются при сморщивании верхушек легких туберкулезного происхождения, пневмосклерозе, развитии инфильтративных процессов в легких. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфиземе легких) и во время приступа бронхиальной астмы.

Определение нижней границы правого  легкого перкуссия  проводится в определенной последовательности по следующим топографическим  линиям:

1. по правой окологрудинной линии;
2. по правой срединно-ключичной линии;
3. по правой передней подмышечной линии;
4. по правой средней подмышечной линии;
5. по правой задней подмышечной линии;
6. по правой лопаточной линии;
7. по правой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней границы  правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр кладут на II межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая окологрудинная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линии перкуссии, а окологрудинная линия пересекала основную фалангу посередине. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой (не притупленный, а именно тупой) перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному кверху (к легкому). После этого определяют, на уровне какого ребра найдена нижняя граница легкого по данной топографической линии. Для определения уровня найденной границы визуально находят angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляется II ребро к грудине) и, пропальпировав большим и указательным пальцами II ребро, последовательно прощупывают по данной топографической линии III, IV, V и т. д. ребра. Таким образом находят на уровне какого ребра располагается найденная нижняя граница легкого по данной топографической линии. Такую перкуссию проводят по всем вышеназванным топографическим линиям и в указанной ранее последовательности. Исходным положением пальца-плессиметра для определения нижней границы легкого являются: по срединно-ключичной линии - на уровне II межреберья, по всем подмышечным линиям - на уровне вершины подмышечной впадины, по лопаточной линии - непосредственно под нижним углом лопатки, по околопозвоночной линии - с уровня ости лопатки. При перкуссии по передним и задним топографическим линиям руки больного должны быть опущены. При перкуссии же по всем подмышечным линиям руки больного должны быть сложены в замок над головой. Нижнюю границу легкого по окологрудинной, срединно-ключичной, всем подмышечным линиям и по лопаточной линии определяют по отношению к ребрам, по околопозвоночной линии - по отношению к остистым отросткам позвонков.

Определение нижней границы левого легкого: перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединно-ключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость. Перкуссия проводится по левой передней подмышечной линии, левой средней подмышечной линии, левой задней подмышечной линии, левой лопаточной линии и левой околопозвоночной линии. Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический - по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

Таблица. Нормальное положение  нижних границ легких

Следует иметь  в виду, что у гиперстеников  нижний край может быть на одно ребро  выше, а у астеников - на ребро  ниже нормы. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается  при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптозе), астении в  результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается  при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе (спадении) легких, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитонеуме). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить не удается. Они могут быть определены только при долевом уплотнении легких (крупозной пневмонии). Для клинической практики полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х, а левое - из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом легком и среднюю долю от нижней - в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди - верхние доли, а сбоку - все 3 доли справа и 2 слева.

Передняя граница  левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется  к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. 

В норме границы  лёгких выглядят следующим образом:

• среднеключичная линия - VI ребро (справа)
• преднеподмышечная линия - VII ребро (с обеих сторон)
• среднеподмышечная линия - VIII ребро (с обеих сторон)
• заднеподмышечная линия - IX ребро (с обеих сторон)
• лопаточная линия - X ребро (с обеих сторон)
• паравертебральная линия - XI ребро (с обеих сторон)

 Затем определяют подвижность лёгочного края. Исследование можно проводить также по шести  линиям, но в клинике чаще прибегают  к использованию перкуссии только по средне-ключичной и иногда по лопаточной линии. Пациента просят сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз по межреберьям, до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу. Пациент может возобновить дыхание. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее найденной границы лёгких. Далее пациента просят максимально глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на этот раз он будет находиться выше. Пациент может возобновить дыхание. Измеряют расстояние между границами выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность лёгочного края.

 В норме он составляет 6 - 8 см.

Высота  стояния верхушек

 Положение пациента стоя (можно сидя). Исследование проводится последовательно спереди и сзади.

 При исследовании спереди, палец-плессиметр располагают  параллельно ключице в надключичной ямке, так чтобы средняя фаланга  совпадала с серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх, в направлении  сосцевидного отростка, до обнаружения  притупления. Отмечают найденную границу  и измеряют расстояние от неё до ключицы.

 При исследовании сзади, палец-плессиметр располагают  параллельно ости лопатки, выше её, так чтобы средняя фаланга  совпадала с серединой ости. Перкутируют  снизу вверх, в направлении сосцевидного отростка, до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу.

 В норме высота стояния верхушек равна спереди - 4 см, сзади - находится на уровне VII шейного позвонка.

Ширина  полей Кренига

 Положение пациента стоя (можно сидя). Палец-плессиметр устанавливается на наружном крае трапецевидной мышцы, перпендикулярно ей, примерно по середине. Перкутируют последовательно сперва в направлении снизу вверх, по краю мышцы в сторону шеи, до выявления притуплённого звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают границу притупления. Измеряют расстояние между найденными границами. Это и есть ширина полей Кренига.

 В норме этот показатель составляет 6-8 см.

 Оба показателя - высота стояния верхушек и ширина полей Кренига - характеризуют воздушность лёгочной ткани, соответственно увеличиваясь при эмфиземе и уменьшаясь при уплотнении лёгочной ткани.