Топографическая перкуссия легких

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

 

 

 

 

Топографическая перкуссия  легких.

 

 

                                                   Выполнил: студентка  3 курса

                                                          321 группы лечебного факультета

                                                   Марамыгина Инна Василевна.

 

 

                                                        Ведущий преподаватель: Зорина

                                         Галина Александровна.

 

 

 

 

Пермь

2012

Содержание 

Введение……………………………………………………………………… 3

1. Физиологическое обоснование метода…………………………….4
2. Топографическая перкуссия легких………………………………..6
3. Методика определения подвижности нижнего легочного края….8
4. Причины смещения нижних границ легких……………………. …9
5. Изменение перкуторного звука в патологии………………………..11

Заключение …………………………………………………………………….13

Список литературы……………………………………………………………14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 
  Перкуссия, как метод физического исследования больного, была известна еще со времен Гиппократа. Однако долгие годы, вплоть до середины XVIII века, этот метод исследования был основательно забыт и во врачебной практике не использовался. В 1761 году метод перкуссии был вновь разработан Ауенбруггером, что расценивалось его современниками как новое открытие.  
Ауенбруггер разработал метод непосредственной перкуссии, суть которого заключается в постукивании концами сложенных пальцев по грудной клетке больного.

В 20-х годах XIX столетия профессор  парижского университета Корвизар стал обучать этому методу своих учеников. В 1827 г. Пиорри ввел плессиметр и разработал метод посредственной перкуссии  – постукивание пальцем по плессиметру.

 В 1839 г. Шкода дал  теоретическое обоснование методу. В 1841 году Винтрих, а несколько  ранее Барри, предложили особые  перкуторные молоточки, после  чего метод посредственной перкуссии  с помощью плессиметра и молоточка  стал очень популярным.

  В последующем велась разработка и модификация методов непосредственной и посредственной перкуссии. В 1835 г. Сокольский ввел метод перкуссии в отечественную медицину, предложив использовать вместо плессиметра средний палец левой руки, а вместо молоточка – верхушки 2-го и 3-го сложенных вместе пальцев правой руки (бимануальный метод), Герхардт предложил использовать в качестве плессиметра и молоточка средние пальцы, В.П. Образцов разработал метод однопальцевой перкуссии, Котовщиков – методику топографической перкуссии, Курлов определил перкуторные размеры внутренних органов,  Яновский разработал метод перкуссии верхушек легких.  

1. Физиологическое обоснование метода.

 

   Постукивание по поверхности тела человека или по плотно прижатой к нему металлической пластинке вызывает локальное колебание органов и тканей в перкуторной зоне. Волна колебаний распространяются вглубь тела приблизительно на 7–8 см., что вызывает отраженную волну колебаний, которую мы воспринимаем ухом в виде перкуторного звука.  
 Перкуторный звук имеет свои физические характеристики, которые определяются характером подлежащих тканей: их плотностью, эластичностью, количеством воздуха или газа в их составе, величиной и напряженностью полостей, содержащих воздух. В зависимости от этого изменяются и основные характеристики перкуторного звука, такие как:  
–        громкость (сила, интенсивность звука), зависящая от амплитуды звуковых колебаний,  
–        длительность перкуторного звука, зависящая от продолжительности звуковой волны,  
–        высота звука, зависящая от частоты колебаний,  
–        тембр звука, зависящий от гармоничности звуковых колебали, количества и характера обертонов в их составе.  
 По интенсивности перкуторный звук может быть громким (или ясным) и тихим (или тупым), что зависит от количества воздуха и объема плотных тканей в перкутируемой зоне.  
Громкий (ясный) перкуторный звук возникает при перкуссии лёгких, трахеи, области газового пузыря желудка и петель кишечника, содержащих воздух, тупой (тихий) – при перкуссии безвоздушной ткани – мышц, печени, селезенки, сердца.  
 По длительности перкуторный звук может быть продолжительным и коротким, что зависит от массы звучащего тела (колебания небольших тел затухают быстрее) и количества воздуха в его составе (колебания тканей, не содержащих воздух, также быстро затухают). Длительный звук – полный, например, легочной, короткий – пустой, например, бедренный.  
По высоте перкуторный звук может быть высоким и низким: высота звука обратно пропорциональна его силе – ясный легочный звук – сильный и низкий, тупой звук – тихий и высокий.  
 По тембру перкуторный звук может быть тимпаническим (созвучным) и нетимпаническим (несозвучным). Тимпанический звук выявляется над полостями, содержащими воздух, что создает условия для резонанса полости и появления гармонических колебаний, напоминает звук барабана (полость рта, трахея, гортань, желудок, кишечник). Нетимпанический звук возникает при перкуссии грудной клетки над легочной тканью и перкуссии тканей, не содержащих воздух.  
 Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела:  
–        бедренный, возникает при перкуссии безвоздушных тканей (мышцы, сердце, печень, селезенка), по своим характеристикам – это тихий, короткий, высокий, нетимпанический звук,  
–        легочный, выявляется при перкуссии легких – это громкий, продолжительный, низкий, Нетимпанический звук  
–        тимпанический, возникает при перкуссии трахеи, газового пузыря желудка, петель кишечника, содержащих воздух – это громкий, продолжительный, гармонический (тимпанический) звук.  
При исследовании легких используется сравнительная и топографическая перкуссия. 

 

 

 

 

 

2. Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия  позволяет определить границы различных  анатомических и патологических образований, метод позволяет объективно оценивать симптомы заболевания  органов дыхания и имеет важное значение для диагностики.

На переднюю стенку грудной  клетки проектируются верхние доли легких. Справа проекция верхней доли занимает большую часть правой половины грудной клетки до уровня 4-го межреберья. Ниже располагается узкая полоска проекции средней доли.

Слева средняя доля отсутствует  и представлена язычковыми сегментами верхней доли легкого. Проекция ее на переднюю стенку грудной клетки занимает практически всю поверхность. Нижняя доля проектируется кнаружи от передней подмышечной линии, ниже 7-го межреберья.

Задняя поверхность грудной  клетки представлена преимущественно  проекцией нижних долей легких справа и слева. Верхние доли проектируются  только на ограниченный участок задней поверхности грудной клетки выше остистого отростка лопатки. Справа проекция средней доли попадает на лопатку и, поэтому, перкуторно не определяется. Она проектируется на боковую  поверхность грудной клетки справа, занимая пространство между передней и задней подмышечными линиями между 4-м и 5-м межреберьями.

 Сначала определяют высоту стояния верхушек легкого спереди сзади, следующим образом: палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально, по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты. При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой считают верхней границей легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Во время обследования врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.

 Затем определяют ширину полей Кренига.При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.

Ширина полей Кренига  в норме равна 5-8 см.

После этого определяют нижние границы лёгких. Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища. Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям, отмечая найденные границы. Далее, больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям. Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные выше анатомические ориентиры на грудной клетке.

 

 

 

 

 

3. Методика определения подвижности нижнего легочного края

 

Заключительным этапом топографической  перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких.

При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.

Определение дыхательной  экскурсии нижнего края легкого  по задней подмышечной линии состоит  из трех моментов:

1. перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
2. перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
3. перкуссия при задержке дыхания после максимального выдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).

В норме подвижность  нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6-8 см.

Определение подвижности  нижнего легочного края проводится с целью уточнения объема дыхательных  экскурсий легких в симметричных участках.  Симметричное снижение подвижности нижнего легочного края наблюдается при снижении эластичности легочной ткани у больных с диффузным пневмосклерозом и пневмофиброзом, первичной и обструктивной эмфиземой легких. Уменьшение объема дыхательных экскурсий с одной стороны наблюдается при односторонних процессах (воспалительная инфильтрация легких, синдром плеврального выпота, плеврофиброз, лобэктомия, пульмонэктомия, кистозная гипоплазия легкого и т.д.). 

 

 

 

 

4. Причины смещения нижних границ легких.

 

 Причина двухстороннего  смещения нижних границ легких (вверх, вниз):

смещение границ нижнего легочного края вверх наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани при следующих патологических состояниях:

• фиброзирующий альвеолит;
• двухсторонний гидроторакс;
• высокое стояние купола диафрагмы при поражениях органов брюшной полости (асцит).

Смещение границ нижнего  легочного края вниз наблюдается  при увеличении объема легочной ткани  при следующих основных состояниях:

• эмфизема легких;
• астенический тип телосложения.

 

Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз):

одностороннее смещение границы нижнего легочного края вверх наблюдается при уменьшении объема функционирующей легочной ткани на стороне поражения при следующих патологических состояниях:

• пневмоцирроз;
• гипоплазия легкого;
• обтурационный ателектаз легкого (центральный рак легкого или инородное тело главного бронха);
• односторонний гидроторакс (экссудативный плеврит).

 

Одностороннее смещение границы  нижнего легочного края вниз наблюдается  при увеличении объема функционирующей  легочной ткани на стороне поражения  при следующих патологических состояниях:

• односторонняя буллезная эмфизема легкого (синдром Мак-Леода);
• викарная (компенсаторная) эмфизема при удалении одного легкого.

 

 Причины двухстороннего  и одностороннего уменьшения  подвижности нижнего края легких:

• воспаление легочной ткани (пневмония и др.);
• плеврит или другие причины гидроторакса;
• спайки плевры;
• поражение грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз и т.д.);
• эмфизема легких;
• пневмосклероз или пневмоцирроз.