Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Апреля 2014 в 08:15, реферат
В патогенезе любого шока выделяют 4 основных фактора: нейрогенный, геморрагический (олигемический), эндокринный и токсический.
Согласно классификации (Вейль и Шубин 1967 г.), в которой выделяется 7 видов шока, травматический шок относится к группе шоков, основным патогенетическим механизмом которых является гиповолемия. [2), стр31]
При этом важно помнить, что этот факт и будет определять лечебную тактику.
Целью работы является изучение патогенетических механизмов развития травматического шока, его клинические проявления и возможности экстренной медикаментозной, инструментальной коррекции, а так же дальнейшая тактика ведения пациента.
1. Введение
2. Основные патогенетические механизмы шоковых состояний при травмах
3. Клиническая картина травматического шока
4. Диагностика величины кровопотери при травматическом шоке
5. Принципы лечения травматического шока
6. Заключение
7. Список использованной литературы
При индексе, равном 1 (PS/АД=100/100) объём кровопотери составляет 20 % ОЦК, что соответствует 1 – 1,2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 1,5 (PS/АД=120/80) объём кровопотери составляет 30 – 40 % ОЦК, что соответствует 1,5 – 2 л у взрослого человека.
При индексе, равном 2 (PS/АД=120/60) объём кровопотери составляет 50 % ОЦК, то есть более 2,5 л крови.
Кроме того, существуют данные о зависимости потери крови от характера травмы (у человека средних лет):
при переломе лодыжки кровопотеря 250 мл;
при переломе плеча кровопотеря 300 – 500 мл;
при переломе голени кровопотеря 300 – 350 мл;
при переломе бедра кровопотеря 500 – 1000 мл;
при переломе таза кровопотеря 2500 - 3000 мл;
при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря 3000 - 4000 мл.
В зависимости от кровопотери выделяют 4 степени травматического шока: [1), стр.177]
Шок I степени (лёгкий шок) характеризуется компенсированной кровопотерей, обычно в объёме 5 – 10 мл/кг. Явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено, PS не учащён. Развивается на фоне закрытого перелома бедра и голени, нетяжёлого перелома таза и других скелетных травмах.
Шок II степени (средней тяжести) характеризуется субкомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 11 – 18 мл/кг. Систолическое АД снижается до 90 – 100 мм рт.ст., пульс учащён, усиливается бледность кожи, периферические вены спавшиеся. Развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах рёбер, тяжёлых переломах костей таза.
Шок III (тяжёлый шок) характеризуется некомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 19 – 30 мл/кг. Состояние тяжёлое. Систолическое АД – 60 – 80 мм рт.ст., PS учащён до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.
При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиться IV степень шока – терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий. Это состояние характеризуется декомпенсированной кровопотерей, обычно более 35 мл/кг массы. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляются цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Наблюдается резкая тахикардия – до 140 – 160 ударов в минуту PS определяется только на магистральных сосудах.
На основании этого можно сделать вывод, что кровопотеря является центральным звеном патогенеза и определяющим моментом в клинической картине. Следовательно и мероприятия по выведению из шока должны начинаться с наиболее раннего устранения геморрагического синдрома.
Принципы лечения травматического
шока
Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и с учётом клинической картины и инструментальных данных конкретного этапа.
Неотложная помощь на месте происшествия:
В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.
Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:
При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.
При шоке II – III степеней: показана инфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузия полиглюкина.
Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривенную инфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.
Не следует стремиться быстро поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.
Адекватная анальгезия проводится одновременно с инфузиями.
Местная анестезия проводится 0,25 - 0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150 – 200 мл (проводниковая футлярная);
При переломах костей таза осуществляется блокада по Школьникову: введение 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой, глу вводят на 1,5 – 2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы её конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости. [1), стр.180]
Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов, травмы черепа или внутреннее кровотечение, а так же при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. при шоке III – IV степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2 : 1, метоксифлюран).
Наложение асептической повязки на рану, при открытом пневмотораксе – наложение оклюзионной повязки.
После обезболивания необходима тщательная иммобилизация переломов путём наложения транспортных шин.
Мероприятия во время транспортировки больного:
Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;
При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;
При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции лёгких мешком Рубена.
Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.
Мероприятия в стационаре:
Одним из основных мероприятий в стационаре является окончательная остановка кровотечения.
Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство.
Проведение полноценного обезболивания: наркотические анальгетики вводятся после восстановления АД на минимально критическом уровне; кетамин 6 – 10 мг/кг, калипсол 2 – 4 мг/кг. Средством выбора для рационального обезболивания является закись азота с кислородом.
Восполнение ОЦК наряду с инфузией кристаллоидных растворов осуществляют путём гемотрансфузии
при шоке II – III степеней не менее 75 % кровопотери;
при шоке III – IV степеней – до 100 % и более.
При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения систолического артериального давления ниже 70 – 80 мм рт.ст. показаны внутриартериальная трансфузия и введение преднизолона (2 – 3 мг/кг). [2), стр.33] Введение прессорных аминов противопоказано.Переливание крови следует чередовать с введением 5 % раствора глюкозы и раствора Рингера по 250 – 500 мл.
При шоке III – IV степеней в первые 20 – 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой – 100 мл в минуту.
После стабилизации АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов (восстановление микроциркуляции). Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.
Для коррекции метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200 – 600 мл (3 мл/кг) в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.
В течение первых суток показано внутривенное введение 6 – 12 г хлорида калия, который вводят на 20 % растворе глюкозы с инсулином из расчёта не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.
Необходим контроль состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики лёгочных осложнений и прежде всего – «шокового лёгкого».
Таким образом основными принципами лечения травматического шока являются:
раннее лечение, так как шок длится 12 – 24 часа;
этиопатогенетическое лечение, то есть лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока;
комплексность лечения;
дифференцированность лечения, в зависимости от характера повреждений.
Заключение.
По результатам работы можно сделать вывод, что травматический шок является общей реакцией организма на действие повреждающего фактора, в результате которого происходит мобилизация всех жизненно важных органов и систем организма до критического уровня. Тяжесть шока определяют: болевой синдром, кровопотеря, интоксикация продуктами распада тканей, нарушение деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, метаболический ацидоз. Часто тяжесть шока не зависит от масштабов повреждения и шок развивается при сравнительно небольших повреждениях.
Конкретные мероприятия по оказанию неотложной помощи пострадавшему включают в себя: остановку кровотечения, проведение инфузионной терапии, приведение в соответствие дефицита ОЦК, адекватное обезболивание, коррекцию нарушений дыхания и кислотно-основного равновесия, а так же поддерживающая терапия.
Успех лечения травматического шока во многом зависит от ранней диагностики, принятия адекватных и квалифицированных мер первой помощи, максимально комплексным проведением неотложных мероприятий в соответствии с тяжестью состояния.
Список использованной литературы.