Травматический шок

    Все пострадавшие с  травматическим шоком нуждаются на догоспитальном  этапе  в  проведении  комплекса  лечебных  мероприятий,  основными компонентами которого являются следующие.

    - Временная  остановка наружного кровотечения.

    - Устранение  дефицита ОЦК. 

    - Коррекция  нарушений газообмена.

    - Прерывание  шокогенной импульсации из места  повреждения. 

    - Транспортная  иммобилизация. 

    - Медикаментозная  терапия.

    - Умеренное согревание пострадавших.

    - Борьба  с кислородной недостаточностью.

    - Дополнительная  терапия.

    1. Временная  остановка кровотечения может  быть выполнена путём пальцевого  пережатия в области кровоточащего  сосуда, с помощью наложения давящей  повязки или кровоостанавливающего зажима. При невозможности выполнения этих приёмов используют наложение жгута.

    2. Устранение  дефицита ОЦК — один из ведущих  компонентов интенсивной терапии,  проведение которой необходимо  как можно раньше, на месте  происшествия  и  при  транспортировке.  Необходимо  помнить,  что  широко распространённое первоначальное введение  высокомолекулярных декстранов или  только  одних  коллоидов,  вызывая  рост  осмолярности  плазмы, может резко  усилить  клеточную  дегидратацию,  развившуюся  ещё  в  ходе  компенсаторной гемодилюции и поставить клетки на край гибели. Клеточная дегидратация служит стимулом реабсорбции воды в канальцах нефрона. Это создаёт условия для кристаллизации коллоидов в почке, их ренотоксического действия. Использование в больших количествах одних кристаллоидов, которые при повышенной проницаемости капилляров достаточно быстро мигрируют в межклеточное пространство, особенно опасно для интерстиции лёгких, так как  может  привести  к  нарушениям  газообмена.  Поэтому  оптимальной инфузионной  терапией  на  догоспитальном  этапе  при травматическом шоке тяжёлой  степени  будет  одновременное  применение  кристаллоидных  и коллоидных  растворов.  Так,  например,  в  одну  из  катетеризованных  вен вливают  кристаллоидный  раствор,  в  другую —  высокомолекулярный декстран.  При  неопределяемом уровне  АД  скорость  инфузии  должна  достигать 250  мл/мин  до  подъёма систолического АД  на  уровне 90 мм. рт.ст. При  проведении  инфузионной терапии  травматического  шока I  или II  степени  тяжести  целесообразно начинать  инфузионную  терапию  с  кристаллоидных  растворов (сбалансированные  солевые  растворы).  Если  систолическое  АД  удаётся стабилизировать  за 10 мин на уровне 90 мм рт.ст.,  то дальше продолжают медленное  капельное  введение  кристаллоидов;  если  систолическое  АД остаётся меньше 90 мм. рт.ст., то начинают вводить декстран.  Объём  введённого  декстрана  на  догоспитальном  этапе  не должен  превышать 800  мл  для  взрослого  пациента.  Кроме декстрана  возможно  использование производных  крахмала или препаратов желатины. Декстран  при  продолжающемся  внутреннем кровотечении  для  восполнения  объёма  не  применяют,  так  как  он  может усилить кровотечение. Если катетеризация периферических вен конечностей затруднена, следует использовать наружную яремную вену, пункция которой удаётся  и  у  пострадавших  с  низким АД. Этот  доступ,  обеспечивая  быстрое поступление растворов в центральный кровоток, менее опасен, чем катетеризация  подключичной  вены,  которую  должен  осуществлять  только  опытный врач-реаниматолог.

    Внутривенные  и внутриартериальные переливания  крови, переливания плазмы крови, альбумина. При шоке, сочетающемся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание.

    3.  Коррекция  нарушений  газообмена.  Характер  и  степень  нарушений  у пострадавших  с  травматическим шоком  зависят  в  первую  очередь  от  вида травмы.  При  травме  груди  тяжёлые  нарушения  газообмена  выступают  на первый  план.  У  таких  пострадавших  первоочередная  задача —  выявление пневмоторакса и проведение мероприятий, направленных на его устранение.                                                               При открытом пневмотораксе используют наложение окклюзионной повязки. При напряжённом  пневмотораксе  возникает  угроза  не  только  тяжёлых нарушений газообмена, но и быстрого развития остановки кровообращения. В  связи  с  этим  у таких больных на догоспитальном  этапе  следует  выполнять дренирование плевральной полости. Техника пункции плевральной полости заключается  в  следующем:  по  средней  ключичной  линии  во  втором межреберье  по  верхнему  краю  третьего  ребра  вводят  иглу  Дюфо  или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом. На конец иглы надевают  разрезанный  палец  резиновой  перчатки,  выполняющий  роль клапана.

    При  тяжёлой  сочетанной  ЧМТ  у  большинства  пострадавших  возникает нарушение проходимости дыхательных путей. Для коррекции этих нарушений могут  быть  использованы  различные  приёмы  и  приспособления.  Тройной приём  Сафара  может  быть  использован  у  пострадавших  с сочетанной травмой только в модифицированном виде, так как велика частота сочетанного  повреждения шейного  отдела  позвоночника,  при  котором  разгибание головы при выполнении стандартного приёма очень опасно. Модификация  заключается  в  том,  что  запрокидывание  головы  не  производят,  а осуществляют выдвижение нижней челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются параллельно по бокам головы, а большие  пальцы  выдвигают  нижнюю  челюсть.  Применение воздуховодов  следует  осуществлять  с  учётом индивидуальных  габаритов  больного.  Размер  воздуховода  определяется  по расстоянию  от  мочки  уха  до  угла  рта  пациента.  Интубация  трахеи  имеет большое значение при оказании помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной ЧМТ,  при  травмах шеи  и  грудной  клетки.  Её  своевременное  выполнение способствует  коррекции  и  профилактике  тяжёлых  нарушений  газообмена, развивающихся  у  данной  категории  пострадавших  уже  в  первые  минуты после  травмы. При нарушении сознания, оцененном по шкале Глазго в 8 и менее  баллов,  показания  к  выполнению  интубации  трахеи  являются абсолютными, Тем не менее, если у персонала бригады «Скорой помощи» отсутствуют  навыки  выполнения  этой  небезопасной  манипуляции,  лучше прибегнуть  к  выполнению  вышеописанных  методов  восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При невозможности выполнить интубацию  трахеи  и  восстановить  проходимость  дыхательных  путей воздуховодами (кровотечения при переломах основания черепа, выраженный отёк  гортани,  тяжёлые  повреждениях  лицевого  скелета)  показана коникотомия.  Её  выполняют  с  применением  специального  инструмента коникотома,  представляющего  собой  трахеостомическую  канюлю  малого диаметра с введённым в её просвет остроконечным мандреном. Нарушения газообмена  у  пострадавших  с  травматическим  шоком,  клинически проявляющиеся  в  виде  увеличения  частоты  дыхания  более 24  в  минуту, появления  возбуждения,  а  также  снижением  насыщения  гемоглобина кислородом (по  пульсоксиметру)  менее 90%,  являются  абсолютными показаниями  к  проведению  оксигенотерапии.  При  тяжёлых  нарушениях газообмена на уровне лёгких, а также для борьбы с отёком мозга при тяжёлой ЧМТ необходимо проведение ИВЛ. Показаниями к её проведению при тяжёлой травме, сопровождающейся шоком, являются: апноэ; остро развивающиеся нарушения ритма дыхания (ЧДД менее 10 и более 29 в минуту); нарастание признаков острой дыхательной недостаточности, несмотря на применение других способов лечения нарушений газообмена. Для осуществления ИВЛ на догоспитальном этапе могут применяться простые методы типа «рот в рот» с защитными приспособлениями, ручные аппараты типа мешка АМБУ или автоматические респираторы.

    4.  Прерывание шокогенной  импульсации  из  зоны  повреждения —  важный аспект оказания помощи. При травматическом шоке от тяжёлой сочетанной травмы  показано  применение  средств  общей  анестезии,  оказывающих наименьшее влияние на гемодинамику. Не  следует  использовать  анестезию  кетамином  у  пациентов  с  тяжёлой сочетанной  ЧМТ,  так  как  этот  анестетик  способен  повышать  мозговой кровоток и увеличивать потребность головного мозга в кислороде. Другой метод анестезиологической  защиты,  который  может  быть  применён  у  больных  с травматическим  шоком  на  догоспитальном  этапе, —  атаралгезия.  Её применение  основано  на  сочетании  транквилизирующих  и  анальгетических средств.  Их  сочетанное  применение  позволяет  устранить  чувство  страха, напряжённости; болеутоляющий эффект анальгетиков при этом усиливается. В качестве  транквилизатора  используется  производное  бензодиазепинов — диазепам.  Диазепам  обладает  выраженным  седативным  эффектом,  оказывает антигипоксическое  действие  на  клетки  головного  мозга  и  обладает центральным  релаксирующим  эффектом.  Его  влияние  на  гемодинамику незначительно  и  выражается  в  некоторой  вазоплегии,  не  представляющей существенной опасности на фоне проведения инфузионной терапии. В качестве анальгетика  может  быть  использован  фентанил,  обладающий  наименее выраженным  действием  на  кровообращение.  Однако  его  применение становится опасным у больных с тяжёлой сочетанной ЧМТ из-за возрастания опасности  депрессии  дыхания  у  этой  категории  пострадавших  в  случае невозможности  технического  обеспечения  ИВЛ. Может  быть  использован  трамадол, который  не  угнетает  функцию  Дыхания.  Следует  отметить,  что  недостаток анальгетической активности трамадола — менее выражен, что вызывает необходимость усиления аналгезии с помощью динитрогеноксида, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту. Методика атаралгезии состоит в следующем:

    ■ премедикация — атропин 0,5—0,7 мг в/в;

    ■ диазепам 0,3 мг/кг (20 мг для больного с массой тела 70 кг);

    ■ трамадол в дозе 2—3 мг/кг (150—200 мг при массе тела 70 кг).  

    Примечание. Трамадол несовместим в одном  шприце с диазепамом.

    При использовании  фентанила его вводят в дозе 0,05 мг (1 мл 0,005% р-ра) на 9 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Последующее введение возможно через 20 мин в половинной дозе. Иммобилизацию проводят только после осуществления обезболивания (за исключением  случаев  с  применением  для  иммобилизации  вакуумного матраца,  пневматических  противошоковых  брюк,  шейного  воротника  и специального корсета для извлечения пострадавшего).

    5. Транспортная иммобилизация показана при повреждениях костей и суставов, магистральных  сосудов  и  нервов,  обширных  повреждениях  мягких тканей. Для  её  выполнения  используют  стандартные  транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, деревянный щит с набором  ремней.  Необходимый  элемент  иммобилизации —  использование шейного воротника, который следует применять при малейшем подозрении на травму  шейного  отдела позвоночника.  Эффективный  способ,  предотвращающий  нанесение  дополнительных  повреждений  пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, — использование специального корсета для иммобилизации и шейного воротника.

    6. Медикаментозная  терапия, направленная на коррекцию  нарушений кровообращения и метаболизма. Традиционное средство лечения больных с травматическим шоком — глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемодинамики благодаря  сужению  ёмкостных сосудов (вен), увеличивая ОЦК  без нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощными блокаторами  перекисного  окисления  липидов  и  вследствие  этого  действия уменьшают образование продуктов распада  арахидоновой  кислоты,  вызывающих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наиболее эффективное средство при травматическом шоке — метилпреднизолон. Его применение в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 45-60 мин в первые минуты оказания помощи может реально  способствовать не  только  выведению  больного из шока, но и снизить риск развития таких осложнений, как острое повреждение лёгких (респираторный дистресс-синдром).                                                                                                  Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, коргликон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон). Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

    Производство  новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада  снимает сильные раздражения, а  сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

    7. Умеренное согревание пострадавших, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

    8. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии,  так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.                                                                                                         9. Наряду с противошоковой терапией пострадавшим по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.  

     Каждая  дополнительная травма усугубляет  тяжесть шока. Исходя из этого,  следует воздерживаться от оперативных  вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

    - остановка  продолжающегося внутреннего кровотечения

    - асфиксия

    - анаэробная  инфекция

    - открытый  пневмоторакс 

    Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

    Воркутинский  медицинский колледж 
 
 
 
 
 

    Реферат по дисциплине Безопасность жизнедеятельности  и медицина катастроф                    на тему: «Травматический шок».