Трансплантация сердца

Хирургическое лечение

Доступность пересадки  сердца ограничивается числом донорских  органов. Доноры являются жертвами смерти мозга, часто вследствие черепно-мозговой травмы при автомобильных авариях. Кроме того, использование сердца для пересадки нередко ограничивается сопутствующими заболеваниями донора, конституциональными особенностями. Ограничением также являются дальние расстояния между центрами забора органов и пересадки, вследствие короткого периода ишемии донорского органа (до 4-6 часов).

 

Донор

Потенциальные доноры должны соответствовать критериям смерти мозга; у них не должно быть выраженной патологии сердца. Для начального скрининга потенциальных донором  применяется эхокардиографическое обследование. Показателями возможности пересадки сердца являются хорошая фракция выброса (> 50%), нормальное состояние клапанных структур, отсутствие гипертрофии левого желудочка. Возможны минимальные нарушения: начальная степень недостаточнсти митрального, трехстворчатого клапанов, маргинальная гипертрофия левого желудочка, некоторое снижение фракции выброса. Следует также учитывать состояние потенциального реципиента: при критических состояниях приемлемым может являться пересадка «неидеального» сердца. У доноров с известными факторами риска ИБС (возраст старше 45-50 лет, курение в анамнезе и др.) показано выполнение коронароангиографии.

Универсальные критерии пригодности донора: возраст младше 65 лет, нормальная функция сердца, отсутствие ИБС. При соответствии этим критериям проводится подбор пары донор-реципиент по группе крови (по системе АВО) и анатомическим размерам.

Окончательно решение  о пригодности сердца для пересадки  принимается только после прямого  обследования сердца после стернотомии опытным хирургом. Следует обращать внимание на признаки контузии сердца, оценить его общую функцию. Сердце перфузируется холодным кардиоплегическим раствором, удаляется и помещается в холодный кристаллоидный раствор. Транспортировка осуществляется в специальном термоизоляционном контейнере.

Анатомия и  принцип операции

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения.

При подготовке сердца к  пересадке обращается внимание на овальное окно. При функционирующем овальном окне, возможно, следует выполнить его закрытие. В последнее время во многих центрах проводят пластику трехстворчатого клапана на кольце для профилактики недостаточности этого клапана в послеоперационном периоде (вследствие обострения легочной гипертензии). Так, по данным некоторых исследований, частота недостаточности трехстворчатого клапана через 5 лет после пересадки сердца без пластики трехстворчатого клапана достигала 50%.

При пересадке сердца первым этапом происходит удаление желудочков сердца. Крупные сосуды, правое и  левое предсердие реципиента не удаляются.

Рисунок 1. Схематическое  изображение органов грудной  клетки после удаления сердца реципиента (кардиоэктомии) в условиях искусственного кровообращения

Затем имплантируется и  пришивается донорское сердце.

Возможны различные способы расположения донорского сердца в грудной клетке: ортотопическое и гетеротопическое. Последний вариант сопровождается компрессией легких, сложностями последующих биопсий сердца, необходимости антикоагулянтной терапии; тем не менее, эта методика – вариант выбора при тяжелой легочной гипертензии.

Рисунок 2. Гетеротопическая пересадка сердца

 
Ортотопическая пересадка сердца проводится по методике Shumway-Lower (с анастомозами обоих предсердий) или по методике с бикавальным анастомозом. Первый метод технически проще и позволяет сократить время ишемии на 10-15 минут. Вторая методика обладает рядом преимуществ: позволяет уменьшить размер правого предсердия и снизить частоту недостаточности трехстворчатого клапана.

При длительном периоде  ишемии (например, при долгой транспортировке или длительном выделении при наличии операций на сердце у реципиента в анамнезе, как это бывает при имлантированных системах обхода желудочков) можно улучшить состояние донорского сердца путем перфузии холодного кровяного кардиоплегического растовра через коронарный синус донорского сердца. Основным средством сохранения донорского органа является местное охлаждение.

 
Рисунок 3. Методика Shumway-Lower

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Бикавальная  методика

При пересадке сердца сохраняются синусовые узлы донора и реципиента. Примерно через 3 недели после операции на ЭКГ можно заметить наличие двух зубцов Р. В любом случае, электрическая активность сердца зависит от автономной работы электрической системы донорского сердца и не регулируется нервами реципиента.

 

Послеоперационный период

Гемодинамические показатели реципиента поддерживаются с помощью  комбинации вазопрессоров и кардиотоников. Мониторируется уровень ионизированного  кальция в крови пациента, так  как денервированное сердце очень  чувствительно к уровню кальция. Также тщательно корригируется кислотно-основное состояние пациента.

Вскоре после окончания  операции начинается иммуносупрессивная терапия. В различных клиниках мира используются различные режимы иммуносупрессии, в том числе дотрансплантационная индукция терапии или послеоперационная поддерживающая терапия.

После стабилизации состояния  пациента проводится его пробуждение, отключение от аппарата ИВЛ, снижение доз кардиотоников. Длительность госпитализации пациента после пересадки варьирует в зависимости от центра, исходного и послеоперационного состояния пациента.

 

Последующее наблюдение

Для оценки функции трансплантата  в послеоперационном периоде  проводятся эндомиокардиальные биопсии. В течение первого месяца эти исследования могут проводиться один раз в одну-две недели, затем частота биопсий снижается. В течение первого месяца проводится подбор иммуносупрессивной терапии. Регулярность наблюдения за пациентами в центре трансплантации постепенно снижается. В некоторых центрах проводятся ежегодные коронароангиографии.

Осложнения

К осложнениям раннего  послеоперационного периода относят кровотечение. Лечение –рестернотомия.

Острая реакция отторжения может манифестировать сразу  же после восстановления кровотока, а также в течение первой недели после операции, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Основной проблемой  в современной трансплантологии являются инфекционные осложнения. Для  предотвращения инфекций принимаются  специальные организационные и фармакологические меры. В раннем послеоперационном периоде чаще развиваются бактериальные инфекции. Частота грибковых инфекций увеличивается при наличии сахарного диабета или избыточной иммуносупрессии. Проводится профилактика пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции.

Основной метод диагностики  реакции отторжения – эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от выраженности процесса, возможно усиление режима иммуносупрессии, повышение дозы стероидных гормонов, применение поликлональных или моноклональных антител.

Основной причиной смерти и дисфункции аллографта в отдаленном периоде является патология коронарных артерий. В артериях сердца происходит прогрессирующая концентрическая  гиперплазия гладких мышц и интимы. Причина этого процесса неизвестна. Считается, что роль в этом процессе играют цитомегаловирусная инфекция и реакция отторжения. Исследования показывают, что при выраженном начальном  ишемическом и реперфузионном повреждении донорского органа и повторных эпизодах отторжения риск поражения коронарных артерий повышается. лечение этого состояния – повторная пересадка сердца. В некоторых случаях уместно стентирование пораженной артерии.

 

Исход и прогноз

По американским оценкам, выживаемость после пересадки сердца в оценивается как 81,8%, 5-летняя выживаемость составляет 69,8%. Многие пациенты живут после пересадки 10 и более лет. Функциональное состояние реципиентов, как правило, хорошее.

 

 

 

Перспективы и  проблемы пересадки сердца

Недостаток и невозможность  длительного хранения донорских  органов явился стимулом разработки альтернативных методик лечения терминальной сердечной недостаточности. Создаются различные системы вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), проводится ресинхронизирующая терапия, исследуются новые лекарства, ведутся исследования в области генетической терапии, в области применения ксенографтов. Эти разработки, безусловно, позволили снизить необходимость пересадок сердца.

Насущной проблемой  остается предотвращение и лечение  сосудистой патологии трансплантата. Решение этой проблемы позволит еще больше увеличить выживаемость пациентов после пересадки сердца.

Остаются проблемными  с медицинской и этической  точек зрения вопросы отбора реципиентов  и составления листа ожиданий. Приходится говорить также об экономических проблемах трансплантологии: высокой стоимости организационного обеспечения процесса, послеоперационной терапии и наблюдения пациентов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература:

 

Козлов И.А., Пиляева И.Е., Груздев Ю.К.и др. Клинический опыт анестезиологического обеспечения трансплантации сердца // Анест. и реаниматол.— 1990.— № з.— С. 3—9.

Константинов  Б.А., Сандриков В.Л.,Яковлев В.Ф.Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца.— Л.: Наука, 1986.

 

Михельсон В.А.Детская анестезиология и реаниматология.— М.: Медицина, 1985.— С. 167—171.

 

Осипов В.П.Искусственная гипотония // Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М Дарбинян.—М., 1973.—С. 347—362.

 

Покровский  А.В.Заболевания аорты и ее ветвей.— М.: Медицина, 1979.

 

Бураковский В. И., Фролова М. А., Фальковский Г. Э.Пересадка сердца: вопросы клиники и теории. 1977, — 236 с.

Барбухатти К.О., Космачева Е.Д., Кижватова Н.В. и др.ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2012, Том XIV, №3, с. 42-47.

 

 

 

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

 

Кафедра оперативной  хирургии и топографической анатомии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему: «Пересадка сердца»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подготовил студент III курса

Лечебного факультета

 

 

 

2013