План:
1. Эпидемиологические данные
2. Патогенез
3. Патоморфология
4. Диагностика
5. Лечение
6. Вакцинация
7. Химиопрофилактика
8. Список литературы
Эпидемиологические данные
Туберкулёз - одна из главных оппортунистических
инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц.
У больных, сначала инфицировавшихся
М. tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ), риск развития туберкулёза
составляет 5-10% в год. Если эти инфекции
развиваются в обратном хронологическом
порядке, их сочетание протекает
более драматично: обычно более чем
у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулёз возникает
в течение нескольких месяцев, сразу
вслед за первичным инфицированием.
По оценкам ВОЗ, 4.4 миллиона людей
на планете коинфицированы туберкулезом
и вирусом СПИДа. Начиная с 2000
года туберкулез является причиной смерти
1 миллиона ВИЧ-инфицированных ежегодно.
По данным статистики США, около 100 тысяч
ВИЧ-инфицированных являются носителями
туберкулезных микобактерий. На поздних
же стадиях СПИДа туберкулез может
протекать вне легких. Фактически,
туберкулез - это первая инфекция, с которой
приходится сталкиваться ВИЧ-инфицированным.
Около у 8% таких пациентов ежегодно развивается
активный туберкулез (для сравнения такой
же риск у неинфицированных ВИЧ, он составляет
10% в течение всей жизни). Установлено,
что риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
в 6 раз выше, чем у тех, у кого эта инфекция
отсутствует. Эпидемиологические прогнозы
в связи с нарастанием эпидемии СПИДа
весьма неблагоприятны. Увеличение заболеваемости
туберкулезом следует ожидать в тех регионах
мира, где иммунитет населения серьезно
подорван распространением ВИЧ-инфекции.
Распространение ВИЧ-инфекции внесло
радикальные изменения в эпидемиологию
туберкулеза. Именно эта инфекция стала
одним из факторов нарастания эпидемии
туберкулеза в мире. Показатели заболеваемости
и смертности от туберкулеза особенно
возросли в развивающихся странах, где
отмечено частое сочетание туберкулеза
и ВИЧ-инфекции. В странах, расположенных
южнее Сахары, выраженные формы туберкулеза
развиваются у 1/3-2/3 лиц, инфицированных
ВИЧ. В свою очередь, ВИЧ-инфекцию в этих
странах регистрируют у 40-70% всех больных
туберкулезом. Подобная ситуация была
названа эпидемией в эпидемии. Эпидемия
ВИЧ-инфекции существенно ухудшила и без
того тяжелую ситуацию с туберкулезом
не только в развивающихся странах Африки
и Латинской Америки, но и в большинстве
развитых стран Европы и Северной Америки.
Неуклонное снижение показателей заболеваемости
туберкулезом, происходившее на протяжении
последних десятилетий в США и Западной
Европе, сменилось постепенным ее подъемом,
совпавшим именно с наступлением эпидемии
ВИЧ-инфекции. В настоящее время обе эти
инфекции - туберкулез и СПИД - рассматриваются
как закономерные спутники. Закономерность
подобного сочетания объясняется прежде
всего преимущественным распространением
обоих этих заболеваний среди одних и
тех же групп населения - заключенных и
наркоманов. Повышенной опасности заражения
и той, и другой инфекцией подвержены также
медицинские работники и обитатели приютов.
Разрастание эпидемии ВИЧ-инфекции сказывается
и на ситуации с полирезистентным туберкулезом,
что также связано с нарушениями противотуберкулезного
иммунитета. Примечательно, что высокая
частота множественной лекарственной
резистентности микобактерий туберкулеза
(резистентность по крайней мере к самым
эффективным противотуберкулезным препаратам
изониазиду и рифампицину) прямо коррелирует
с распространенностью ВИЧ-инфекции и
СПИДа.
На основании анализа тенденций развития
эпидемий ВИЧ и туберкулеза в России, статистически
подтверждена зависимость между данными
о больных, с впервые в жизни установленным
диагнозом активного туберкулеза, численности
больных активным туберкулезом, состоящих
под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных
учреждениях и числа новых зарегистрированных
случаев инфицирования ВИЧ. На основании
данных о смертности населения от туберкулеза
и смертности инфицированных ВИЧ статистически
подтверждена патогенетическая связь
между этими инфекциями. В ходе исследования
были уточнены показатели выявляемости
ВИЧ, полученные из различных источников
данных. Результаты исследования позволили
обосновать необходимость совершенствования
систем регистрации и учета инфицированных
ВИЧ и больных туберкулезом. Значительную
роль в патогенезе ВИЧ играет туберкулез,
как оппортунистическая инфекция. Еще
в 2004 году в аналитическом обзоре по туберкулезу
авторы прогнозировали значительное ухудшение
эпидемической ситуации в стране в ближайшие
годы, вследствие перехода ВИЧ-инфекции
в стадию СПИДа, и согласно прогнозу, более
половины больных СПИДом должны бы болеть
и туберкулезом. По результатам исследования,
проведенного с 2004 по 2006 годы учеными федерального
научно-методического центра по профилактике
и борьбе со СПИДом в 15 регионах Российской
Федерации, "не менее чем в 50% случаев
летальные исходы у больных ВИЧ-инфекцией
на "поздних" стадиях заболевания
(стадии 4Б, 4В и 5 в соответствии с Российской
клинической классификацией; стадия СПИДа
по критериям ВОЗ) обусловлены туберкулезом".
Эти данные должны свидетельствовать
о патогенетической зависимости заболеваемости
туберкулезом и распространенности ВИЧ-инфекции.
Корреляционный анализ показал статистическую
зависимость между временными показателями
числа больных с установленным впервые
в жизни диагнозом активного туберкулеза,
и числа новых зарегистрированных случаев
инфицирования ВИЧ. Начало стремительного
роста смертности среди инфицированных
ВИЧ в России.
В 2006 году смертность инфицированных
ВИЧ снизилась до 2,42 на 100 000 населения,
но все же остается на высоком уровне
по сравнению с более ранними
периодами приходится на 1999 год. Эта
восходящая тенденция достигла своего
пика в 2001 году на уровне 1,29 на 100 000 человек
населения. Далее следовала нисходящая
тенденция до 2004 года. В этот период
показатель достиг 0,34 смертей на 100
000 населения.
В динамике смертности населения России
от туберкулеза наблюдается постоянный
скачкообразный рост. Первый из них
произошел в 1999 году, когда значение
показателя выросло более, чем на
30% до 20,2 на 100 000 населения. Следующий
скачок, поменьше - чуть больше 10%, произошел
в 2002 году, когда значение показателя
стало равным 21,8 на 100 000 населения. Последний
скачок до 22,6 на 100 000 населения (около 7%)
наблюдался в 2005 году. После этого
показатель смертности от туберкулеза
значительно снизился, более чем
на 20%, и составил 19,5 на 100 000 человек
населения. Наиболее значительные моменты
динамики заболеваемости туберкулезом
и выявляемости ВИЧ-инфекции в России
приходятся приблизительно на одно и
то же время. Так, пик заболеваемости
туберкулезом приходится на 2000 год, а
ВИЧ-инфекцией эта точка достигнута
в 2001 году. Последовавшие за пиками
спады обеих тенденций продолжались
синхронно и закончились в 2003
у туберкулеза, и в 2004 у ВИЧ. Результаты
проведенного исследования позволили
сделать следующие выводы:
· отсутствие единой системы регистрации
и учета инфицированных ВИЧ и
больных туберкулезом не позволяет
в полном объеме оценить реальную
пораженность этих групп населения;
· статистически достоверная связь
между данными выявляемости ВИЧ-инфекции
с данными заболеваемости туберкулезом
и учета больных туберкулезом
среди населения России обусловлена
влиянием диагностических мероприятий
противотуберкулезной службы и системы
регистрации туберкулезных больных;
· статистическая связь между смертностью
населения от туберкулеза и смертностью
среди инфицированных ВИЧ доказывает
патогенетическую связь этих инфекций.
Несмотря на это, до настоящего времени
мы получаем эпидемиологические карты
мира, в которых показано, что
Россия относится к числу стран
с самой низкой распространенностью
туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
На самом деле, так получается только
потому, что за оценочный показатель
берется процент случаев ВИЧ-инфекции
от числа больных туберкулезом в
стране. При этом не учитывается, что
в России число больных туберкулезом,
например, больше чем в США в 13
раз. Очевидно, что доля больных сочетанной
патологией от числа всех лиц, имеющих
туберкулез в США, будет больше, но
абсолютное их число - значительно меньше.
Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией
становится все большей проблемой
для многих субъектов Российской
Федерации. Так, в 2007 году в Самарской
области показатель распространенности
этой сочетанной патологии составил
17,2 на 100 тыс. населения, в Республике
Татарстан - 16,5, в Ульяновской области
- 14,2, а темп роста заболеваемости
за год в этих территориях достиг,
соответственно, 41,9%, 67%, 100%.
Патогенез
Одним из факторов, объясняющих закономерность
преимущественного сочетания туберкулеза
и ВИЧ-инфекции, являются особенности
механизма патогенеза обоих заболеваний.
Как доказано, ВИЧ поражает и приводит
к гибели преимущественно Т-лимфоциты,
и особенно популяцию Т-хелперов
(СD4-лимфоциты), которые также играют
ключевую роль в противотуберкулезном
иммунитете. Снижение их количества в
организме человека серьезно нарушает
клеточный иммунитет. Снижается
выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих
антител, интерлейкина-2, интерферона-L,
что неблагоприятно сказывается
на реакциях других эффективных клеток.
При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные
макрофаги, моноциты и полинуклеары,
снижая их способность мигрировать
в легкие. ВИЧ-инфекция существенно
влияет на состояние иммунореактивности
при туберкулезе, вызывая абсолютное
и относительное снижение количества
СD4-лимфоцитов, изменяя взаимоотношение
в системе клеточного иммунитета,
нарушая дифференцировку макрофагов
и формирование специфической грануляционной
ткани. В то время как на ранних
стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного
воспаления существенно не изменяется,
на поздней стадии СПИДа специфические
гранулемы просто не формируются. Более
частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
может происходить как из-за снижения
сопротивляемости к первичному или
повторному заражению микобактериями
туберкулеза (экзогенное заражение), так
и в результате реактивации старых
остаточных посттуберкулезных изменений
и ослабления противотуберкулезного
иммунитета (эндогенная реактивация).
Спор между сторонниками экзогенного
или эндогенного генеза туберкулеза
продолжается. В то же время высокая
инфицированность туберкулезом населения
стран, наиболее пораженных СПИДом, позволяла
предполагать, что большинство случаев
этого заболевания, развивающегося
у ВИЧ-инфицированных, связано с
реактивацией ранее существовавшей
у них латентной туберкулезной
инфекции. Это подтверждается частым
обнаружением при вскрытиях трупов
ВИЧ-инфицированных пациентов старых
фиброзных или обызвествленных
туберкулезных изменений в легких
и во внутригрудных лимфатических
узлах, содержащих жизнеспособные микобактерии
туберкулеза, послужившие источником
реактивации туберкулеза. Взаимоотношения
между туберкулезом и ВИЧ на клеточном
уровне представляются весьма сложными
и недостаточно изученными. Речь идет
не только о падении числа СD4-лимфоцитов
при ВИЧ-инфекции, существенно повышающем
восприимчивость к заражению
туберкулезом и к реактивации
дремлющей туберкулезной инфекции.
Тяжесть клинических проявлений
туберкулезного процесса бывает тем
большей, чем меньшее количество
СD4-лимфоцитов циркулирует в периферической
крови. Например, частота микобактериемии
возрастает с 4% у больных с числом
СD4-лимфоцитов свыше 200 в 1 мм3 до 49% при
числе этих клеток около 100 или менее
в 1 мм3. Мононуклеарные клетки периферической
крови больных с двойной инфекцией
продуцируют более высокие количества
фактора некроза опухоли-L (ФНО-L)
под воздействием туберкулина, чем
у больных только туберкулезом или
только ВИЧ-инфекцией. Микобактерии туберкулеза
и их растворимые продукты активируют
репликацию ВИЧ, а моноциты больных
туберкулезом обладают повышенной чувствительностью
к продуктам ВИЧ in vitro. Кроме того,
больные туберкулезом, инфицированные
также и ВИЧ, отличаются более
высоким содержанием в сыворотке
крови (2-микроглобулина, косвенного маркера
активности ВИЧ-инфекции.
Патоморфология
Гистоморфологические проявления
туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции
также обнаруживают явную корреляцию
с количеством СD4-лимфоцитов в
крови. По мере падения их уровня прослеживаются
следующие изменения в зоне туберкулезного
воспаления: реже встречаются, а затем
исчезают типичные туберкулезные гранулемы,
в них отсутствуют характерные
клетки Пирогова - Лангханса. При этом
значительно уменьшается количество
эпителиоидных клеток, число макрофагов
может увеличиваться, но неполноценность
их функции выражается в неспособности
формировать гранулемы. По секционным
данным изолированные поражения
легких имеют место в весьма редких
случаях. Тканевая реакция проявлялась
преимущественно творожистым некрозом
с большим числом микобактерий туберкулеза
с очень слабо выраженными
экссудативно-пролиферативными процессами.
Для терминального периода СПИДа
при туберкулезе характерно отсутствие
типичного некроза, пораженные ткани
быстро подвергаются массивному разжижению
и буквально переполнены микобактериями
туберкулеза. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции
активный туберкулезный процесс почти
в 90% случаев является основной причиной
смерти. При этом, как правило, наблюдается
гематогенная генерализация туберкулеза
с легочными и внелегочными метастазами.
Поэтому обнаружение комбинированных
легочных и внелегочных локализаций туберкулеза
некоторые авторы склонны рассматривать
как один из признаков СПИДа. Нередки случаи
сочетанного развития туберкулеза и других
СПИД-индикаторных заболеваний (пневмоцистная
пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирусная
инфекция, саркома Капоши).
Особенности клиники
Эпидемии ВИЧ и ТБ оказывают
мощное влияние друг на друга:
§ ВИЧ влияет на иммунную систему
и повышает вероятность нового туберкулезного
инфицирования;
§ ВИЧ способствует как прогрессированию
латентной ТБ-инфекции с развитием
активной формы болезни, так и
рецидиву заболевания у пациентов,
ранее прошедших курс лечения;
§ ТБ - это одна из ведущих причин
смерти среди людей, живущих с
ВИЧ;
§ ТБ труднее выявить у людей,
живущих с ВИЧ;
§ В ходе клинического развития ВИЧ-инфекции
туберкулез возникает раньше, чем
другие оппортунистические инфекции;
§ ТБ - это единственная из ведущих
оппортунистических инфекций, характерных
для СПИДа, которая представляет
угрозу для ВИЧ-отрицательных людей.
У ВИЧ-инфицированных туберкулез развивается
реже, чем у больных туберкулезом
- ВИЧ-инфицирование. Заражение ВИЧ
может не сопровождаться какими-либо
жалобами или клиническими симптомами
на протяжении многих лет. Тем не менее
со временем возникает тяжелое общее
заболевание - СПИД. Для разграничения
ВИЧ-инфицирования от СПИДа в
клинической практике приняты определенные
параметры. Среди них выделяют обязательные
клинические признаки (похудание, лихорадка,
диарея) и дополнительные признаки
(генерализованная лимфоаденопатия, повторные
или хронические дерматозы, вирусные
и грибковые инфекции). При наличии
у пациента двух основных и хотя
бы одного дополнительного признака
говорят уже не о ВИЧ-инфекции,
а о развитии СПИДа. Основными
клиническими проявлениями туберкулеза
на фоне ВИЧ-инфекции являются астения,
постоянная или интермиттирующая лихорадка,
длительный кашель, значительное снижение
массы тела, диарея, увеличение лимфатических
узлов, преимущественно шейных и
подмышечных, реже паховых, имеющих
плотную консистенцию, бугристых, плохо
смещающихся при пальпации.
Клинические проявления и течение
туберкулеза имеют свои особенности
в зависимости от стадии течения
ВИЧ-инфекции. Начальная стадия (ВИЧ-инфицированность)
- это бессимптомное вирусоносительство
(более половины случаев), когда при
обследовании выявляют ВИЧ(+)-реакцию,
но люди клинически еще здоровы, ведут
активный образ жизни и не предъявляют
каких-либо жалоб (в 92%) случаев. Этот период
может продолжаться более 5 лет, проявления
туберкулеза могут быть самыми типичными
и ничем не отличаться от клинической
и рентгенологической картины у
ВИЧ-отрицательных больных. На этом
этапе развития ВИЧ-инфекции у больных
доминируют обычные проявления преимущественно
легочного туберкулеза. Развиваются
верхнедолевые инфильтративные
и реже очаговые процессы, в половине
случаев с распадом. Поэтому специфическая
терапия оказывается эффективной,
и туберкулез излечивается. Вторая
стадия - собственно СПИД - это финальная
терминальная стадия ВИЧ-инфекции, которая
в 80-85% случаев проявляется пневмоцистной
пневмонией, реже - саркомой Капоши (8-32%).
По мере снижения количества CD4-лимфоцитов
в крови (до 200 в 1 мм3) наряду с легочными
поражениями (или вместо них) все
чаще начинают обнаруживаться внелегочные
локализации туберкулеза. Особенностями
клинической симптоматики туберкулеза
в этих случаях являются повышенная частота
внелегочных и диссеминированных поражений;
отрицательные кожные реакции на туберкулин
как проявление анергии, атипичные изменения
на рентгенограммах легких и относительная
редкость образования каверн. Развиваются
наиболее тяжелые, остро прогрессирующие
и распространенные процессы, такие как
милиарный туберкулез и менингит. Туберкулезные
изменения в легких у больных СПИДом отличаются
более частым развитием прикорневой аденопатии,
милиарных высыпаний, наличием преимущественно
интерстициальных изменений и образованием
плеврального выпота. В то же время у них
достоверно реже поражаются верхние отделы
легких, не столь часто формируются характерные
для туберкулеза каверны и ателектазы.
Нередко у больных СПИДом вместо милиарных
высыпаний на рентгенограммах легких
обнаруживаются диффузные сливающиеся
инфильтративные изменения, протекающие
по типу казеозной пневмонии. Весьма характерным
считается значительно более частое развитие
туберкулезной микобактериемии, которая
у больных СПИДом осложняется септическим
шоком с нарушением функции многих органов.
Нарушение питания, весьма характерное
для больных СПИДом, еще более изменяет
клинико-рентгенологические проявления
туберкулеза, а также способствует развитию
кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических
отклонений у больных с сочетанной инфекцией.
Больные с сочетанной патологией чаще
остальных дают побочные реакции на лекарственные
препараты, у них отмечаются другие проявления
СПИДа и высокая смертность. Особенность
клиники СПИДа у больных туберкулезом
легких заключается в необычно злокачественном,
клинически тяжелом течении болезни, с
молниеносным прогрессированием процесса
в легких, тенденцией к генерализации
в другие органы и летальным исходом (через
4-6, реже 9-12 месяцев). При этом противотуберкулезное
лечение, как правило, неэффективно. Объясняется
это, по-видимому, наличием биологической
взаимосвязи или ассоциации между туберкулезом
и СПИДом. Примерно в половине всех случаев
туберкулез опережает другие проявления
СПИДа, в среднем на 2 года. По данным ряда
исследований, клинические проявления
различных оппортунистических инфекций
у ВИЧ-инфицированных больных возникают
при разной степени подавления иммунитета.
Туберкулез относится к наиболее вирулентным
инфекциям, возникающим ранее других,
в том числе и раньше микобактериозов,
вызываемых комплексом M.Avium - intracellulare.