Факторы риска возникновения кариеса. Роль микробного налета в возникновении кариеса

Остатки пищи - это 4-й слой мягких зубных отложений. Они скапливаются в местах, мало доступных для гигиенического ухода. Однако их легко удалить с поверхности зубов даже движением языка, губ или щек, а также при полоскании рта после приема пищи. Если этого не делать, при употреблении богатой углеводами пищи ее остатки начинают бродить, а образующиеся продукты брожения активизируют микроорганизмы в зубной бляшке.

Теории образования зубного камня

Существует несколько  точек зрения на природу образования зубного камня. По одной из них, осаждение минералов на поверхности зуба происходит в результате локального повышения степени насыщенности ионами кальция и фосфата, которое может быть обусловлено увеличением рН слюны. Водородный показатель может увеличиваться вследствие потери углекислого газа и образования аммиака бактериями зубной бляшки.

В других случаях при повышении  застоя слюны ее коллоидные протеины не могут сохранять перенасыщенное состояние по отношению к фосфату  кальция, что ведет к его осаждению. Следующая возможность образования наддесневого зубного камня может реализоваться благодаря фосфатазе, высвобождающейся из зубной бляшки, слущивающихся эпителиальных клеток или бактерий, что приводит к осаждению фосфата кальция.

Еще одна теория образования наддесневого камня отводит основную роль микроорганизмам, способным захватывать и удерживать минеральные компоненты слюны на шероховатых поверхностях зубов.

Микробы играют существенную роль в  образовании зубного камня. Как  указывает Г.Н.Пахомов, минерализация бляшки начинается внеклеточно вокруг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В отдельных случаях минерализация может происходить и внутриклеточно в некоторых грамположительных бактериях. Минерализация осуществляется до полного затвердевания матрикса зубной бляшки и бактерий, которые пассивно вовлекаются в этот процесс.

Первоначально камень осаждается вдоль  внутренней поверхности бляшки, прилегающей  к зубу на участках скопления кокков, затем отложения увеличиваются  и образуется твердая монолитная масса камня. Процесс сопровождается изменениями содержания бактерий, окрашивающих свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 типа минерализации: интрацеллюлярная, экстрацеллюлярная, на поверхности  глобул органических серосодержащих веществ и образование однородных кристаллов кальцита. Наличие этих типов свидетельствует о том, что профилактика минерализации зубного камня должна включать комплекс мероприятий, состоящих из соблюдения гигиены полости рта с использованием антимикробных препаратов, а также ингибиторов образования апатитоподобных структур.

На объем зубного  камня и скорость его образования влияют жевание, состав и количество слюны, консистенция пиши и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь между количеством выделяемой железами слюны и быстротой и  интенсивностью отложения наддесневого зубного камня. Известно, что в норме суточное количество выделяемой слюны в среднем равно 1,5-2,0 л. При превышении этого количества осаждение известковых солей и отложение зубного камня происходят более интенсивно. Кроме слюны, в образовании наддесневого зубного камня важную роль играют и другие моменты. Так, неполноценный акт жевания, который может наблюдаться в отсутствие зубовантагонистов, препятствует естественному очищению зубов. Другой причиной может быть болезненность при накусывании больным зубом или болезненность десны в результате ее воспаления.

Привычка разжевывать  пищу какой-либо одной стороной челюсти тоже может обусловливать повышенное отложение мягких налетов и наддесневого зубного камня на зубах противоположной стороны, не участвующих в акте жевания.

На образование зубного камня определенное влияние оказывает диета. Формирование камня зависит больше от консистенции пиши, чем от ее содержания. Осаждение камня задерживается при употреблении грубой очищающей пищи и ускоряется при использовании мягкой пищи. Отсутствие ухода или неполноценный уход за полостью рта создает благоприятные условия для более быстрого отложения наддесневого зубного камня. Если уход за полостью рта недостаточный, то количество зубного камня обычно увеличено. Однако иногда в отсутствие должного ухода за полостью рта зубной камень не обнаруживают.

Существует мнение, что  не только местные факторы способствуют образованию зубных отложений. Причиной отложения зубного камня, как  и образования камней вообще в  организме, может быть нарушение  обмена веществ.

В образовании поддесневого зубного камня участвуют и  тканевая жидкость, и отторгшиеся  эпителиальные клетки, и микробы  десневого кармана. Поддесневой  зубной камень отличается от наддесневого не только локализацией и происхождением, но и свойствами. Он откладывается на корне зуба под десной в виде очень плотных малозаметных темных зернистых наслоений (точки или полоски) в результате нарушения обменных процессов. Подобные изменения в околозубных тканях возникают при болезнях пародонта. Нарушения биохимических процессов в десневом кармане сопровождаются денатурированием слюны и тканевой жидкости, выпотевающей из сосудов, что позднее приводит к морфологическим изменениям в десневых карманах и отложению на корнях зубов поддесневого зубного камня. Количество поддесневых зубных отложений зависит от выраженности воспалительного процесса.

Полагают, что поддесневой  камень является скорее продуктом, чем  причиной образования десневых карманов. Зубная бляшка вызывает воспаление десны, которое начинается с момента  ее образования, а карман - это надежное «прикрытие» для накопления зубной бляшки и бактерий. Повышенное выделение десневой жидкости, обусловленное воспалением десны, обеспечивает выход определенного количества минералов, которые превращают постоянно накапливающуюся зубную бляшку в поддесневой камень.

 

Факторы влияющие на образование и распределение  зубного налета:

 

1)Количественный и  качественный состав бактериальной  микрофлоры полости рта;

2)Скорость секреции  и свойства слюны;

3)Состояние десны и  степень ее воспаления;

4)Стадия  прорезывания  и функциональное состояние зуба;

5)Анатомия и морфология  поверхностей зуба;

6)Качество пищи и  количество потребляемых ферментируемых  углеводов;

7)Наличие навыков гигиены  полости рта и использование  фторидов и других средств профилактики;

8)Активные движения  языка, губ, челюстей во время  жевания

Симптомы зубных отложений:

Зубной камень бывает наддесневой ( образуется за счет минералов, поступающих из слюны) и  поддесневой ( образуется за счет минералов, поступающих из десневой жидкости)

Наддесневой зубной камень располагается на поверхности зубов над десневым краем. Он обычно белого или беловатожелтого цвета, твердой или глинообразной консистенции. Его цвет часто зависит от воздействия табака или пищевых пигментов.

Обычно наддесневой зубной камень различают по цвету, реже по твердости. С определенным цветом совпадают и некоторые другие свойства зубного камня: твердость, быстрота образования. Чем светлее зубной камень, тем он менее плотный и твердый, тем быстрее образуется и откладывается в большем количестве. Темный зубной камень более плотный и твердый, образуется медленнее и в меньшем количестве.

Наддесневой камень относят  к слюнному типу, так как доказано, что минералы и органические компоненты для образования этого камня поступают из слюны.

Наддесневой зубной камень можно обнаружить на одном зубе, группе зубов или на всех зубах. Отложения  зубного камня в наибольшем количестве встречаются на щечных поверхностях верхних больших коренных зубов  напротив протока околоушной слюнной железы, на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти напротив поднижнечелюстного (вартонова) протока. Иногда камень может образовывать мостообразную структуру вдоль прилегающих зубов или покрывать жевательную поверхность зубов, не имеющих антагонистов.

В состав наддесневого камня  входят неорганические (70-90 %) и органические вещества. Неорганическая часть представлена фосфатом кальция (75,9 %), карбонатом кальция (3,1 %) и фосфатом магния, а также  солями других металлов, содержащихся в микроколичествах. Главными неорганическими компонентами являются кальций (39 %), фосфор (19 %), магний (0,8 %) и карбонаты (1,9 %). В зубном камне находят большую группу микроэлементов: натрий, цинк, стронций, бром, медь, марганец, вольфрам, золото, алюминий, железо, фтор.

Более 3% неорганического компонента составляют кристаллические вещества, 4 главные кристаллические формы которых являются апатитами: гидроксилапатит, магниевый апатит, октакальция фосфат, брусит.

Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин указывают, что минеральные компоненты зубного камня представлены в основном тремя типами апатитов, стабильность которых снижается в следующей последовательности: гидроксилапатит > фторапатит > франколит.

Исследования А.А.Колесова показали, что по структурным признакам  твердые зубные отложения весьма разнообразны и могут быть разделены на три основные группы:

1)кристаллически-зернистые; 
2)концентрически-скорлуповатые; 
3)колломорфные.

Кристалло-оптические свойства зубных отложений различаются в  зависимости от процентного соотношения в них аморфных (органических) и кристаллических веществ. В незначительных отложениях зубного камня с низким процентным содержанием минеральных веществ преобладает кристаллическизернистая структура, для которой характерно беспорядочное расположение кристаллов в слоях органического вещества. Фосфат кальция образует пористую массу в виде зерен величиной 0,1-0,25 мм.

Значительные отложения  зубного камня имеют колломорфное строение и концентрическискорлуповатую  структуру, которая характеризуется  чередованием отложений неорганического и органического веществ. В шлифах зубного камня такой структуры выявляется слоистость, что свидетельствует о периодичности отложений. Кристаллы фосфата кальция располагаются слоями, разделенными органическим веществом. В шлифах зубного камня колломорфной структуры кристаллы фосфата кальция представлены в виде отдельных массивных скоплений темнобурого цвета, пронизанных органическим веществом.

Органический компонент  зубного камня - это протеинполисахаридный  комплекс, состоящий из слущившегося эпителия, лейкоцитов и различных микроорганизмов. Примерно 10 % органической фазы составляют углеводы: галактоза, глюкоза, рамноза, манноза, глюкуроновая кислота, галактозамины, реже арабиноза, галактуроновая кислота и гликозамины. Протеины слюны составляют 5,9- 8,2 % и включают большую часть аминокислот. Липиды содержатся в форме нейтральных жиров, свободных жирных кислот, холестерола, эфиров холестерола и фосфолипидов. Электронномикроскопически показано, что наддесневой зубной камень состоит из ромбовидных кристаллов (кристаллы витлокита). Между ними определяются округлые и овальные образования - различные виды обызвествленных бактерий, принимающих иногда форму песочных часов, они принадлежат к кокковой группе микробов полости рта. Внутренняя структура зубного камня под электронным микроскопом выглядит иначе, чем его поверхность, контактирующая со слюной. Она характеризуется наличием неровностей, располагающимся на фоне аморфной поверхности, менее минерализованной, чем выступающие участки зубного камня.

Большинство микробов в  зубном камне нежизнеспособны. Количество грамположительных и грамотрицательных  волокнистых микроорганизмов гораздо  больше в камне, чем в остальных  участках ротовой полости. В наддесневом  камне преобладают грамположительные  волокнообразные микробы.

Грамположительные кокки  располагаются по периферии камня  и особенно там, где протекают  нагноительные процессы.

По своей структуре  зубной камень - минерализованная зубная бляшка. Обычно не вся бляшка подвергается отвердеванию. Скорость аккумуляции и кальцификации зубных отложений различна у разных людей и на разных зубах у одного и того же человека. В свежем зубном налете нет кристаллов апатита. Признаки минерализации наблюдают в нем через 38 ч после начала формирования.

Процесс формирования зубных отложений состоит из 3 стадий:

стадия I - накопление минеральных компонентов (примерно 45-60 дней) и начальный рост зародившихся кристаллов; 
стадия II - рост и совершенствование кристаллов (примерно от 45-60 до 650-700 дней); 
стадия III - насыщение кристаллов ,рост биопленки (более 650-700 дней).

Основные  свойства биопленки:

1. В/действующая общность  разных типов микроорганизмов

2. Микроорганизмы собраны  в микроколлонии

3. Микроколлонии окружены  защитным матриксом

4. Внутри микроколлонии  различная среда

5. Микроорганизмы имеет  приметивную систему связи

6. Микроорганизмы в  биопленки устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции  организма хозяина 

 

Способы борьбы:

1.     регуляция питания

a.      примесь питательных веществ, образующих основания (аргинин)

b.     уменьшение циркуляции в зубодесневом желобке, за счет противовоспалительных средств

c.      ингибирование ключевых микробных ферментов

Регулирование рН биопленки

•  сахарозаменители

•  антимикробные средства

•  фтористые соединения

•  стимуляция выработки оснований

Зубные отложения на I стадии формирования представляют собой мягкий зубной налет, а на II и III стадиях - зубной камень.

Зубной налет способен концентрировать ионы кальция, содержание которых в зубном налете в 20 раз выше, чем в слюне.

В основе механизма минерализации  зубной бляшки лежат процессы связывания ионов кальция с протеинсахаридными комплексами органического матрикса и осаждения кристаллических  солей фосфата кальция. Вначале  кристаллы образуются в межклеточном матриксе и на бактериальных поверхностях, а затем и внутри бактерий. Как отмечалось, начало и скорость минерализации зубной бляшки неодинаковы у разных людей. Это позволяет выделять людей с быстрым, умеренным и незначительным образованием камня и лиц, у которых камень вообще не образуется. Ежедневный прирост камня в среднем у людей, склонных к камнеобразованию, колеблется от 0,10 до 0,15 мг сухого вещества.