Функциональная анатомия печени

При ,преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера

При сочетании ушиба и разрыва легкого (с повреждением висцеральной плевры)  очагово-инфильтративные изменения  определяются в частично спавшемся легком  (при наличии пневмоторакса) или после его расправления, в процессе последующего динамического   рентгенологического контроля. Иногда такие полости заполняются кровью и имеют вид образований округлой формы с достаточно чёткими. ровными, местами бугристыми контурами (гематоцеле). При  рентгенологическом исследовании в остром периоде травмы они обычно выявляются на фоне других изменений, характерных для ушиба легкого .В дальнейшем, после исчезновения сопутствующих изменений, особенно по прошествии нескольких лет, может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике гематоцеле и периферического рака легкого, которая проводится с учетом анамнеза и динамики патологического процесса. 

 

Разрыв легкого

 

Разрыв легкого с повреждением висцеральной плевры при закрытой травме груди возникает примерно с такой же частоте; как и контузия легочной ткани. В большинстве случаев он cочетается с переломами костей грудной клетки и ушибом легкого.

Рентгенологическая диагностика данного повреждения базируется на выявлении пневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечной и подкожной эмфиземы.

Пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от  него располагается спавшееся легкое.

В зависимости от количества газа, проникшего в плевральную полость, а также наличия или отсутствия в ней спаек пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованым. При тотальном пневмотораксе газ заполняет практически всю плевральную полость, легкое прижимается к корню ,  диафрагма смещается книзу, а органы средостения — в здоровую сторону. При этом отдельные доли легкого могут спадаться в различной степени. На фоне газа более отчетливо, чем обычно, определяются детали изображения скелета грудной клетки  , в частности, относительно незначительные повреждения ребер.

Частичный и осумкованный пневмоторакс характеризуется разнообразием рентгенологической картины, которая зависит  от локализации повреждения плевры, количества газа, проникшего в плевральную полость, наличия и расположения сращений между плевральными листками.

 

Основные рентгенологические симптомы разрыва легкого (схема).

1 — пневмоторакс:

2 — пневмогемоторакс;

3 — эмфизема мягких тканей  груди;

4 — эмфизема средостения.

Эффективность рентгенологической диагностики пневмоторакса зависит прежде всего от количества газа в плевральной полости, его местоположения и методических приемов, использованных в процессе исследования.   Значительное количество газа в плевральной полости без труда выявляется при обычном просвечивании или рентгенографии. Для диагностики небольшого количества воздуха в плевральной полости необходимо производить рентгенограммы (электрорентгенограммы) высокого качества, причем после форсированного выдоха. При этом легкое уменьшается в объеме и пневмоторакс отображается более отчетливо. Особенно хорошо виден газ при исследовании больного в латеропозиции на здоровом боку.

Определенное значение для диагностики пневмоторакса имеет изучение пульсации сердца, а также положение средостения и диафрагмы. При наличии газа в плевральной полости наблюдаются быстрые и глубокие сокращения сердца. Кроме того, нередко отмечается смещение диафрагмы и органов средостения, характер и выраженность которого зависит от вида пневмоторакса.

Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом. Обычно он возникает

при быстром спадении поврежденного участка легкого с последующей облитерацией перфоративного отверстия в плевре. В связи с этим в плевральную полость проникает относительно небольшое количество воздуха, который может быстро рассосаться и при рентгенологическом исследовании не выявляться. В таких случаях давление в плевральной полости остается ниже атмосферного. Органы средостения, как правило, занимают обычное положение и при глубоком вдохе несколько перемещаются в сторону пневмоторакса.

Однако если в плевральную полость проникает значительное количество воздуха, давление в ней может превысить атмосферное. В этих условиях отмечается значительное коллабирование поврежденного легкого. Средостение перемещается в направлении здорового легкого, где давление ниже. При вдохе оно смещается в пораженную, а при выдохе—в здоровую сторону. Диафрагма располагается низко и нередко отмечается ее парадоксальная подвижность.

Закрытый пневмоторакс с высоким давлением в плевральной полости может сопровождаться существенным нарушением дыхания и кровообращения. При этом на снимках выявляются признаки повышения кровенаполнения сосудов, интерстициаль-ного и даже альвеолярного отека в здоровом легком.

Открытый кнутри пневмоторакс обычно возникает при наличии большого отверстия в висцеральной плевре. Он характеризуется поступлением воздуха из поврежденного легкого или бронха в плевральную полость при вдохе и перемещение его в обратном направлении при выдохе. Соответственно этому органы средостения во время вдоха смещаются в здоровую сторону, а во время выдоха возвращаются в исходное положение.

Клапанный  (вентильный) пневмоторакс характеризуется тем, что воздух при вдохе свободно проникает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре; при выдохе отверстие перекрывается и он не выходит из полости. Своевременная диагностика клапанного пневмоторакса имеет особое значение, так как представляет существенную опасность для жизни пострадавших. Обычно клапанный пневмоторакс развивается при лоскутном разрыве легкого, через который поддерживается одностороннее сообщение с плевральной полостью. Во время вдоха лоскут приподнимается и воздух поступает в полость плевры, а при выдохе— лоскут, закрывающий рану, препятствует его возвращению в бронхи. Это ведет к увеличению количества воздуха в плевральной полости и нарастанию внутриплеврального давления. Общее состояние таких больных крайне тяжелое.

Рентгенологическая картина очень характерна: резкий коллапс поврежденного легкого, значительное смещение органов средостения в здоровую сторону и низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Часто выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема. Во время дыхания объем спавшегося легкого не меняется, движения диафрагмы ослаблены При форсированном вдохе органы средостения несколько смещаются в сторону пневмоторакса.

 

Межмышечная и подкожная эмфизема—частый достоверный симптом разрыва легкого при закрытой травме груди Вследствие одномоментного повреждения легкого и плевры эмфизема мягких тканей груди обычно развивается одновременно с пневмотораксом. Однако, если плевральные листки  в области разрыва легкого оказываются спаянными, то воздух через поврежденную плевру поступает непосредственно в мягкие ткани груди, минуя плевральную полость. Пневмоторакс в этих случаях не развивается, скопление же воздуха в мягких тканях достигает значительной степени. Диагностика межмышечной и подкожной эмфиземы обычно не вызывает затруднений.

При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон .Особенно отчетливо газ в мягких тканях определяется на электрорентгенограммах.

 

Эмфизема средостения.

 

Рентгенологическая диагностика эмфиземы средостения основывается на обнаружении в нем свободного газа. Обычно на рентгенограммах газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттесненные кнаружи листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения: вилочковой железы, лимфатических узлов, трахеи и сердца с отходящими от него сосудами). Из средостения газ может перемещаться в мягкие ткани шеи и распространяться на область груди.

 

Гемоторакс.

 

Кровоизлияние в плевральную полость является неизбежным спутником разрыва легкого с повреждением плевры. При этом в полость плевры чаще всего одновременно проникают воздух и кровь, обусловливая картину гемопневмоторакса. Рентгенологическая диагностика гемопневмоторакса основывается на выявлении в плевральной полости газа и жидкости (кровь), сохраняющей горизонтальный уровень при изменении положения тела пострадавшего. Однако при обычном обследовании раненого в положении лежа на спине или животе жидкость (кровь) равномерно растекается по плевральной полости и на фоне газа может быть нераспознана. При тяжелых травмах груди для наилучшего выявления гемопневмоторакса необходимо стремиться выполнять снимки в латеропозиции на здоровом боку или делать латерограммы с приподнятой пораженной половиной грудной клетки .

Гемоторакс при травме груди может образоваться не только вследствие разрыва легкого, но и при повреждении сосудов грудной стенки, а также органов средостения. При этом быстро прогрессирующее увеличение количества крови в плевральной полости обычно свидетельствует о разрыве межреберных или внутренней грудной артерии либо крупных сосудов средостения. Задачей рентгенологического исследования является не только выявление гемоторакса, но и оценка последующей его динамики.

Диагностика гемоторакса зависит главным образом от количества крови в плевральной полости и общего состояния пострадавшего. Принято различать малый, средний, большой и тотальный гемоторакс. При малом гемотораксе кровь скапливается в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем — достигает угла лопатки (уровень задних отделов VI— VII ребер), при большом—уровня IV ребра и при тотальном—заполняет почти всю плевральную полость (рис. 166). Трудности могут возникнуть лишь при рентгенодиагностике малого гемоторакса, при котором отмечаются закругление дна реберно-диафрагмального синуса и появление тени жидкости в виде узкой полоски, прилегающей к внутренней поверхности ребер. Наибольшее скопление крови в плевральной полости лучше всего определяется при исследовании пострадавшего в латеропозиции на «больном» боку.

 

 Виды гемоторакса (схема).

1—малый (la—вертикальное положение  больного; 16—латеропозиция на «больном» боку): 2—средний; 3—большой; 4—тотальный.

Средний и большой гемоторакс характеризуется интенсивным однородным затемнением нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей (линия Демуазо). При обследовании больного в горизонтальном положении определяется равномерное затемнение всей поврежденной половины грудной клетки, обусловленное растеканием жидкости по плевральной полости. Тень сердца обычно смещается в здоровую сторону.

 

 

Повреждения бронхов

Методика рентгенологического исследования зависит от общего состояния пострадавшего и времени, прошедшего после травмы. И. X, Рабкин и др. (1981) при определении тактики рентгенологического обследования больных с предполагаемым разрывом бронха рекомендуют различать пять периодов: 1) острый—5—8 ч после травмы: 2) ранний—от 8 до 7 дней: 3) ближайший — от 7 дней до 6 нед- 4) поздний, или отдаленный, — спустя 6 нед после травмы; 5) после оперативного вмешательства.

•В каждом из этих периодов перед рентгенологом стоят соответствующие задачи. В остром и раннем периодах необходимо прежде всего на основании данных рентгенографии органов грудной полости установить факт разрыва бронха. На обзорных снимках обычно удается определить множественные переломы ребер (в том числе верхних), пневмоторакс (как правило, напряженный), гемоторакс эмфизему мягких тканей груди и средостения. В тех случаях когда рентгенологическое наблюдение начато в первые часы после травмы, медиастинальная эмфизема может быть выявлена раньше, чем эмфизема мягких тканей груди.

К характерным особенностям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует отнести замедленное и лишь частичное расправление легкого даже при активной и длительной аспирации воздуха из плевральной полости.

В ближайший и поздний период после травмы необходимо стремиться определить точную локализацию и характер повреждения бронха, протяженность его сужения, состояние бронхов, расположенных проксимально и дистально, а также состояние вентиляции и перфузии легкого. Для решения этих задач наряду с бронхоскопией может быть применен комплекс современных методик рентгено-радиологического исследования (полипозиционное рентгенотелевизионное просвечивание, рентгенография и электрорентгенография в различных проекциях, томография, ангиопульмонография, бронхиальная артериогра-фия, ингаляционное сканирование или сцинтиграфия легких). При этом центральной задачей рентгенологического исследования является выявление культи проксимального отдела поврежденного бронха и ателектаза соответствующего сегмента, доли или всего легкого.