Хирургическая обработка ожогов

Хирургическая обработка  ожогов

Хиты: 21

Раздел: Разделы - 

Повреждения

Туалет раны

Принципы хирургического воздействия на ожо-говую рану аналогичны принципам, принятым в случае ран, вызванных  механическими травмами.

Цель туалета раны —  очищение поверхности от грубых загрязнений, удаление остатков некротических тканей, дезинфекция и лечение посредством  избранных для данного случая средств.

Очищение ожоговой поверхности  является очень болезненным, если, конечно, чувствительные окончания нервов не стали также жертвами термического поражения. При небольших ожого-вых  ранах (1— 2%) можно воспользоваться  ин-фильтрационной новокаиновой анестезией, хотя для достижения удовлетворительного  действия требуется много времени  и значительное количество новокаина. Однако при сильных болях основательный  туалет раны вряд ли возможен. Поэтому  правильным методом является общая  анестезия. Анестезия может быть внутривенной (например, кетамин), но для  обработки раны требуется настолько  длительное время, что часто приходится прибегать к ингаляционному наркозу.

Вначале чуть теплой (возможно, мыльной) водой смывают грубые загрязнения, удаляют сажу, копоть, остатки синтетического белья или других прилипших синтетических  тканей. В это время, обычно, начинают раскрываться буллы, более того, сходит большая часть поверхности пузырей. После чего удаляют эти части  пузырей.

В отношении удаления булл мнения хирургов расходятся. Автор  тщательно удаляет даже минимально возвышающиеся фрагменты эпителия; это предотвращает развитие застоя плазмы в оставшихся карманах —  частой причины нагноения.

Для умеренного ошпаривания  характерно медленное формирование булл, иногда они появляются только через несколько часов. Не исключена  возможность того, что при туалете  ожоговой раны, отнесенной к 1 степени, через 3—4 часа после обработки начинает вздуваться эпидермис и образуется булла.

Вследствие повязки напряженная  булла быстро раскрывается, и если вовремя не проведен дополнительный туалет раны, то температура тела пострадавшего  может быстро повыситься до 39-40°.

Заключительный этап туалета  раны — дезинфекция очищенной  поверхности ожога. Количество рекомендуемых  средств чрезвычайно велико. В  клинике автора используется хорошо зарекомендовавший себя 0,5 3,0°/о раствор  гексахлоро-фена.

Выбор метода местного лечения

Во время туалета раны следует принять решение о  том, какой терапевтический режим  следует выбрать, если первичное  иссечение не произво-

Дится. Можно выбрать открытую процедуру (т. н. метод экспозиции) или  одну из форм лечения раны при помощи закрытой повязки. Об этих способах подробнее  см. на стр. 1113.

Первичное ушивание раны на поверхности ожога

Иногда встречается, что  поверхность ожога подвергается также и механическому повреждению. В данном случае обеспечение раны заканчивается ее ушиванием. Сама по себе термическая травма не является противопоказанием к иссечению  раны и наложению шва; при этом изменяется лишь техника проведения операции, зависящая от глубины термического поражения.

При глубоком ожоге иссечение  отмерших участков кожи невозможно, ибо  механически поврежденные ткани  опоясаны термически поврежденными  областями. При невозможности иссечения  противопоказано наложение первичного шва, в подобном случае после удаления поврежденных тканей недостающие участки  кожного покрова восполняются путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута. Трансплантат может быть аутопластическим или аллопластическим.

При ожогах второй степени  механическое повреждение тканей хорошо распознаваемо. Здесь иссечение  раны и наложение швов производится обычным образом. Особое внимание следует  уделить предотвращению напряжений тканей, так как нитки легко  прорезываются. Хорошие результаты дает наложение двухрядного непрерывного шва (см. стр. 1055.). В сомнительных случаях. следует прибегнуть ко вторичному закрытию раны.

Иссечение поврежденной кожи

Lorthioir проводит туалет  раны и иссечение отмерших  участков с помощью быстровращаю-щегося  диска. При этом послойное иссечение  в направлении подкожной клетчатки  производится до тех пор, пока  не выделяется хорошо кровоточащая  поверхность. Очищенная таким  образом поверхность оставляется  открытой.

Оперативное лечение ожогов

Оценка глубины поражения

Показание к проведению операции вследствие термической травмы зависит  от глубины омертвения кожи. Определенная роль принадлежит также локализации  поражения в первую очередь при  поверхностных ожогах.

Оценка глубины термического поражения, точнее определение некротических  слоев в первые часы и даже дни  после ожога может быть прове-

Таблица 11-4. Типы операций в  зависимости от времени операции (по Frank)

Первичные операции Первичное  иссечение + наложение швов на края раны

Первичное иссечение + покрытие раны смещенным лоскутом или лоскутом на ножке

Первичное иссечение + немедленная  свободная пересадка кожи (в течение 12 часов с момента ожога)

Первичное отсроченное иссечение -\- немедленное покрытие раны (в период от 12 до 48 часов после ожога)

При ненадежном кровоснабжении основы раны.— пересадка аллотрансплантата. Пересадка аутопластической кожи во время повторной операции

Вторичные операции

Ускоренное раннее иссечение  с немедленной пересадкой кожи (в  период между 2 и 14 днем после ожога)

Ускоренное раннее иссечение  с более поздней пересадкой кожи (в период между 2 и 14 днем после ожога)

Отсроченная ранняя пересадка  кожи (в период между 3—6 неделей  после ожога)

Запоздалая пересадка  кожи (не ранее, чем через 6 недель после  ожога)

Дена только приблизительно. В участках кожи, которые оказались  лишенными кровообращения, после  прекращения спазмов сосудов  может восстановиться кровообращение. Напротив, при поверхностных ожогах вследствие инфекции или иного осложнения некроз может распространиться в  глубину.

Внутривенное введение т. н. «витальной краски», исследование изотопами  и термография не оправдали возлагавшихся  на них надежд. В конечном итоге  и сейчас при определении, глубины  поражения приходится полагаться на физикаль-ные методы обследования —  обзор и пальпацию.

При этом основной задачей  является определение того, имеется  ли полноценное кровообращение. в  поврежденных термическим воздействием фрагментах кожи. Цвет основания булл в этом отношений является ориентиром. Серовато-белый цвет — обычно признак  глубокого ожога, неблагоприятным  признаком является также отсутствие боли. Ярко-красная поверхность указывает  на стаз, особенно тогда, когда при  нажатии наступает едва заметное побледнение и красный цвет вновь  медленно возвращается. При потере кожного тургора возникает подозрение на наличие коагуляционного некроза. При обугливании кожи вопрос достаточно ясен и нет никаких сомнений.

Воспламенение одежды обычно приводит к глубоким ожогам.

После чуалета раны на поверхности  ожога видны точечные кровоизлияния, что далеко не всегда является признаком  удовлетворительного местного кровообращения — это может быть также последствием стаза в более хрупких тканях. Интенсивная боль во всех случаях  указывает на то, что в момент обследования кровообрсаценш

Кориума, по крайней мере частичное, сохранено. Это еще нс служит. противопоказанием к операции, однако при выборе способа ее проведения это следует принять во внимание.

Большой ошибкой является окончательное разрешение вопроса  о немедленной первичной операции до проведения туалета раны. Загрязнение, вздувшийся эпидермис, преходящий спазм  периферических сосудов, распространяющийся на весь организм, могут стать источником ошибок.

Особенно трудно оценить  степень термического поражения  подкожных образований непосредственно  после ожога. Отмершие или нежизнеспособные сухожилия еще выполняют свои функции. Исследование чувствительности часто невозможно, так как нервные  окончания, иннерви-рующие соответствующие  участки кожного покрова, являются пораженными.

Первичные операции по замещению  кожи

Согласно Frank, операции по замещению  кожи после термической травмы можно  разделить на первичные, вторичные  и запоздалые (табл. 11-4). Идеальной  процедурой является первичное. иссечение  отмерших тканей и немедленное наложение  трансплантата.

Показания и противопоказания

Первичное иссечение показано во всех случаях ожогов, распространенных на всю глубину кож-. ного покрова (рис. 11-5). Абсолютными противо-

Рис. 11-5. Области, имеющие  преимущества с точки зрения иссечения  и пересадки кожи

Показаниями являются; шоковое  состояние пострадавшего, отсутствие необходимых организационных и  технических условий, а также  специального опыта в этой области. Организационные и технические  условия, а также вопросы квалификации хирурга являются объективными предпосылками успешной операции, и этому вопросу следует уделить особое внимание.

Определение глубины иссечения, т. е. определение границы жизнеспособных тканей, а также проведение длительной операции требует, чтобы хирург обладал  соответствующим опытом. Данное обстоятельство имеет особое значение потому, что  прогноз отложенного на некоторое  время первичного иссечения не хуже, чем немедленной операции. Время  проведения операции может быть значительно  сокращено посредством организации  двух операционных бригад («team») (см. стр. 1111), однако во время дежурства это  не всегда возможно. Вопросы организации  неотложной помощи при ожогах подробно освещены в трудах советских хирургов А. А. Вишневского, М. И. Шрайбера, Т. Я. Арьева.

Относительным противопоказанием  является величина операционной поверхности. При распространении, превышающем 5°/о, следует быть весьма осторожным; если же площадь ожога превышает 15°/о, то, как показывает опыт, результаты одномоментного иссечения неблагоприятны.

Техника проведения операция

План операции должен быть тщательно-продуман. Если имеется даже незначительная •вероятность того, что  рана не может быть закрыта швом, следует промыть участок кожи, являющийся потенциальным донором. При промывании кожи следует использовать бесцветные дезинфицирующие средства, что предотвращает скрадывание  границ повреждения. (В клинике автора йодом или раствором хромистой  ртути отмечаются границы изолируемого участка.) Для облегчения доступа  следует отмыть всю конечность, по крайней мере значительную ее часть, прилегающую к участку поражения. Если во время - приема пострадавшего  туалет раны не был произведен, его  следует произвести до мытья пострадавшего.

Первичная операция начинается иссечением поврежденного участка  кожи. Удаление отмерших тканей может  быть произведено двояко. Если мы уверены  в том, что кожный покров поражен  на всю глубину, то иссечение производится скальпелем. Отграничивают иссекаемый участок, разрезают кожу до покрывающей  мышцу фасции, а затем препаруют  ножницами (аналогично приготовлению  прямого лоскута на ножке) от ее основания.

Нижней границей иссечения  может быть также жировая ткань. Если ее кровообращение нормально, т. е. термическое поражение не распространилось до жировой ткани, то в принципе она  также может служить основой  для недостающей

Рис. 11-6. Тангенциальное иссечение  обожженного участка кожи

После иссечения кожи. Однако следует принять во внимание, что  в подобном случае трансплантация будет  произведена на ткань, менее резистент-ную  к инфекции. В клинике автора иссечение  всегда, производится до покрывающей  мышцу глубокой фасции. Этим предотвращается  более значительная потеря крови.

Иссечение может быть произведено  также тангенциально. При помощи скальпеля Humby или другого инструмента  для взятия кожного лоскута, скальпелем Thiersch, дерматомом с моторным приводом срезаются кожные лоскуты толщиной 0,1—0,2 мм. Углубляются до тех пор, цока на срезанной поверхности появляются точечные кровоизлияния, указывающие на наличие ткани с ненарушенным кровообращением -(рис. 11-6).

Кожный дефект, возникающий  в результате иссечения, должен быть компенсирован. Наилучший косметический  эффект имеет сшивание краев раны. При малом дефекте может быть произведена процедура Dieffenbach, или  подобная ей. При значительном недостатке кожи применяется ротационный лоскут (см. стр. 1060). В последнем случае вряд ли можно обойтись без пересадки  расщепленного кожного лоскута.

В подобных случаях термически пораженный участок кожи удаляют, его  интактная основа покрывается смещенным (ротированным) кожным лоскутом, а вторичный  дефект устраняется путем свободной  пересадки кожи. Если поражение настолько  распространено, что кожный дефект, образовавшийся при иссечении, невозможно закрыть местно, то приходится прибегнуть к свободной аутотрансплантации.

Если жизнеспособность участка, на который производится пересаживание, сомнительна, то пересадка аутотрансплантата  не производится. Следует выждать  в течение нескольких дней; на это  время рана покрывается влажной  повязкой или

Каким-нибудь видом биологической  повязки, если таковая имеется в  распоряжении.

Увеличение глубины и  площади иссечения увеличивает  и операционную нагрузку, это обстоятельство, а также нередко ограниченные возможности пересадки кожи могут  удержать от удаления участков кожи, которые, возможно, еще не некротизированы. В  подобных случаях вслед за первичной  эксцизией пересадка кожи производится не сразу, а в течение нескольких дней выжидают. Рана покрывается влажной  повязкой, смоченной физиологическим  раствором поваренной соли, раствором  Рингера или, если есть возможность, аллопластической консервированной кожей. Аутопластический свободный трансплантат можно пожертвовать для этой цели исключительно в тех случаях, когда на поверхности раны остались бы неприкрытыми сухожилия или нервы.