Хирургическое лечение косых паховых грыж

Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. С латеральной стороны вдоль семенного канатика и круглой связки матки проходят нервы: сверху — подзздошно-паховый и ramus genitalis бедренно-полового нерва, снизу — п. spermaticus externus.

Если  грыжевое  выпячивание  выходит  из  брюшной  полости  через глубокое  паховое  кольцо,  проходит  далее  в  паховом  канале  и  выходит  под  кожу  через  поверхностное  паховое  кольцо,  то  такая грыжа  называется  косой.

При  истончении  межъямковой  связки  внутреннее  кольцо  расширяется в  медиальную  сторону,  и  его  медиальный  край  совпадает  с проекцией поверхностного кольца. При таких изменениях формируется так называемая косая паховая грыжа с выпрямленным каналом.

Возникновение косых паховых грыж связано с изменениями задней стенки пахового канала, в частности, с расширением его внутреннего отверстия. При небольшой величине глубокого пахового кольца, стенки которого укреплены волокнами поперечной мышцы живота сверху и  латерально и  связкой Гессельбаха снизу и медиально, косая паховая грыжа образуется редко. Этому также способствуют волокна внутренней косой мышцы живота, которые спереди прикрывают глубокое паховое кольцо.

 

Косые паховые грыжи  являются  наиболее  распространенными заболеваниями в наше  время.  И по  этому не  мало  важным  моментом  является  выбор наиболее  рационального подхода в их  лечении.

 

 

2. Методы  лечения  косых  паховых  грыж

 

Основным  методом  является  хирургическое  лечение.  Целью  операции  при  паховых  грыжах  является  ликвидация  грыжевого  мешка,  закрытие  грыжевых  ворот  и  пластика  пахового  канала. Операцию  проводят  по  этапам:

1. Послойное  рассечение  тканей  над  грыжевым  выпячиванием  с  учетом  рассечения  тканей  над  грыжевым  выпячиванием  учетом  топографоанотомических  соотношений.
2. Рассечение  грыжевых  ворот.
3. Выделение  грыжевого  мешка.
4. Вскрытие  мешка  и  ревизия  его  содержимого. 

При  выборе  метода  пластики  пахового  канала  следует  учитывать,  что  основной  причиной  образования  паховых  грыж  является  слабость  его  задней  стенки.  Укрепление  передней  его  стенки  с  обязательным  ушиванием  глубокого  кольца  до  нормальных  размеров  может  быть  применено  у  детей  и  молодых  мужчин  при  небольших  косых  паховых  грыжах.

Для  закрытия  грыжевых  ворот  предложено  свыше  100  различных способов,  из  которых  только  немногие  нашли  применение  в хирургической  практике. Это такие способы как: 

• Жирара, 
• С. И.  Спасокукоцкого,    
• А. В.  Мартынова, 
• Бассини, 
• М. А. Кимбаровского
•   и прочие. 

Большинство хирургов  производит  пластику  пахового  канала  при  прямых  и  косых паховых  грыжах  одним  и  тем  же  способом,  хотя  некоторые  авторы считают  необходимым  применять  специальные  способы  пластики.

 

3. Техника  операций  при  косых  паховых  грыжах 

 

Положение больного  на  спине.  Разрез  кожи  длиной  10 – 12см  паралельно  и на  2см  выше  складки от  точки на  границе латеральной и средней ее  трети до  лонного бугорка.  Рассекают подкожную  клетчатку,  глубокий  листок  поверхносной  фасции,  между  зажимами  пересекают  а.  et  v.  epigastrica  superficialis  и  достаточно  широко  обнажают  апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота  и  расширенное  наружное  отверстие  пахового  канала.

Рассечение  грыжевых  ворот.  Через  наружное  отверстие  в  паховый  канал  вводят  желабоватый  зонд  и  по  нему  вдоль  волокон  рассекают  апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота.  Края  рассеченого  апоневроза  берут  на  зажимы  и  разводят  в  стороны.  Обнажаются  нижние  свободные  края  внутренной  косой  и  поперечной  мышцы,  утолщенный  за  счет  грыжевого  мешка  семенного  канатик,  лежащий  между  мышцами  и  пупартовой  связкой,  а  на  его  поверхности – n.  ilioinduinalis.  Тупфером  очищают от  клетчатки желоб паховой связки  до  места  ее  прикрепления  к  лобковой  кости,  оттягивая  при  этом  вниз  нижний  листок  апоневроза  наружной  косой  мышцы  живота.

Выделение  грыжевого  мешка.  Общую  влагалищную  оболочку  семеного  канатика  с  мышечными  волокнами  m.  cremaster,  расположеными  поверх  нее,  рассекают  вдоль  и  среди  элементов  канатика  отыскивают  стенку  грыжевого  мешка,  которую  узнают  по  беловатому  цвету.  Найденный  участок  стенки  грыжевого  мешка  захватывают  зажимами  и  тупо,  а  частично  остро  постепенно  выделяют  весь  грыжевой  мешок  из  элементов  семенного  канатика.  Выделение  грыжевого  мешка  производят  сначала  в  дистальном  направлении,  пока  не  обнаружится  дно его,  а затем  в  проксимальном,  до  шейки  в  области  внутренего  отверстия  пахового  канала.

Выделенный  на  всем  протяжении  грыжевой  мешок  вскрывают  между  двумя  пинцетами  ближе  к  дну,  а  затем  разрез  удлиняют  вдоль  мешка  под  контролем  зрения.  Внутрености,  находящиеся  в  мешке,  осматривают  и, если  они не  изменены,  вправляют в брюшную полость.  Если  имеются сращения  с грыжевым  мешком,  их  рассекают.  Пустой  грыжевой  мешок несколько вытягивают,  прошивают кетгутом  у шейки,  перевязывают  с двух  сторон  и отсекают.  Убедившись,  что  культя  грыжевого  мешка  не  кровоточит,  срезают  свободные  концы  лигатур.  Семенной  канатик  укладывают  на  место.  Производят  пластику  пахового  канала  одним  из  существующих  методов.

 

4. Основные  операции  при косых паховых грыжах. 

 

4.1 Способ  Жирара (Girard).

Способ  Жирара  заключается  в  укреплении  передней  стенки  пахового канала  поверх  семенного  канатика.

После  обработки  и  отсечения грыжевого  мешка  оттягивают  в  стороны  лоскуты  апоневроза  наружной  косой  мышцы живота  и подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку. Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5—7 шелковых швов, которые затем поочередно завязывают (рис.3).

После  этого  на  всем  протяжении  разреза узловыми  шелковыми  швами  подшивают  внутренний  лоскут  апоневроза  к  краю  паховой  связки  (рис.4). 

Рис.3 Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. Inguinale. [3]

 

Рис. 4 Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. Inguinale.  [3]

 

Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шелковых швов к последнему (рис. 5).

Рис. 5 Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему. [3]

 

Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых шелковых швов.

Недостаток   метода – возможное разволокнение паховой связки  и  недостаточная   прочность  первого  ряда  швов,  а  также   отсутствие  прочного  рубца  вследствие  сшивания  разнородных  тканей  [3].

 

4.2 Способ  С. И. Спасокукоцкого

Заключается в том, что поверх  семенного канатика  верхний лоскут  рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со  свободными  краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают  отдельными  шелковыми швами к паховой связке на  всем  протяжении  пахового  канала,  за  исключением его поверхносного отверстия.  Чтобы не  сужать  операционного поля, сначала  все  швы  накладывают,  не  завязывая.  Завязывать  узлы  нужно  начинать  с  латерального  края  апоневроза.  Последний  шов  завязывают  таким  образом,  чтобы  кольцо  пропускало  кончик  мизинца  (Рис 6).  Нижний  лоскут  подшивают к верхнему  вторым  рядом швов  в виде  «полы пальто». Недостаток  метода – возможность  интерпозиции  мышечной  ткани  и  ущемления  ее  между  апоневрозами  и  паховой  связкой,  что  ухудшает  процессы  заживления  [3].

Рис. 6 Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. Inguinale. [3]. 
4.3 Способ   А. В.  Мартынова.

Исходя  из  того,  что  прочное  сращение  наступает  между  однородными  тканями,  А.В. Мартынов  предложил  использовать  для укрепления  передней  стенки  пахового  канала  только  апоневроз наружной  косой  мышцы  живота.

Способ  его  сводится  к  образованию  дубликатуры  из  листков рассеченного  апоневроза:  к  паховой  связке  узловыми  шелковыми швами подшивают край  верхнего лоскута  апоневроза  наружной  косой  мышцы,  а  край  нижнего,  прикрывая   наложенные  швы,  фиксируют  к  апоневрозу  выше (Рис 7).

Недостатком  этого  метода  является  все  же  слабость  передней  стенки  пахового  канала,  хотя  она  теперь  и  двойная.  Апоневроз  наружной  косой  мышцы  живота  при  грыжах  значительно  растягивается  и  тем  самым  ослабевает.

Рис. 7 Подшивание внутреннего лоскута наружной косой мышцы живота к паховой связке. [3].

 

4.3 Способ   М. А.  Кимбаровского.

Режущей  иглой  с  шелковой  нитью  прокалывают  верхний  листок  апоневроза,  отступя  на  1,5 – 2см  от  свободного  края,  захватывая  при  этом  в  шов  внутреннюю  косую  и  поперечную  мышцы.  Выкол  иглы  производят,  свободно  огибая  снизу  указанные  мышцы  у  края  того  же  верхнего  лоскута  апоневроза  наружной  косой  мышцы  по  направлению  изнутри  кнаружи.  После  выкола  этой  же  лигатурой  прошивают  паховую  связку.

Таких  швов  накладывают  несколько.  При  затягивании  лигатур  край  апоневроза  подворачивается,  и к паховой связке  подтягиваются края  мышц,  прикрытые апоневрозом (Рис. 8).  Нижний  лоскут  апоневроза  подшивают к вышележащему  участку апоневроза,  прикрывая,  эти швы,  в результате  чего  формируется дубликатура апоневроза  (второй  ряд швов).

Рис. 8 Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза [3].

 

Достоинство  способа – соединение  однородных  тканей,  т.  е.  подвернутого  апоневроза  наружной  косой мышцы с паховой связкой,  подкрепление  апоневроза  подлежащими мышцами;  семенной  канатик остается  интактивным.

Вывод:  наилучшим методом  является  пластика  по  способу  М. А.  Кимбаровского,  так  как  его  достоинством  является:

1. соединение  и  сопастовление  одноименных  тканей;
2. подкрепление  апоневроза  подлежащими  мышцами;
3. семенной  канатик  остается  инактивным.

И  не  развиваются  такие  недостатки  как:

1)  разволокнение   паховой  связки;

2) интерпозиция  мышечной  ткани  и  ущемление  ее  между           апоневрозами   и   паховой   связкой;

3)  слабость  передней  стенки  пахового  канала.

 

 

 

5. Сравнительный  анализ  операций  при  косых  паховых  грыжах

При  лечении  косых  паховых  грыж  можна  использовать  различные  методы  пластики  пахового  канала,  но  при  этом  необходимо  учитывать  приемущества  и  недостатки  каждой  из  них,  так  как  в  первую  очередь  они должны  быть  направлены  на  укрепление  задней  стенки  пахового  канала.

Способ  Жирара  обеспечивает  укрепление  передней  стенки  пахового  канала,  но  недостаток   метода  заключается в возможном разволокнении  паховой  связки  и  недостаточной прочности  первого  ряда  швов,  а  также  в  отсутствии  прочного  рубца вследствие  сшивания  разнородных тканей.

Способ  Спасокукоцкого является  модификацией  способа Жирара  и отличается  от  него  лишь  тем,  что к паховой связке  одновременно  (одним  швом)  подшивают  внутреннюю  косую  и  поперечную  мышцы  вместе  с  верхним  лоскутом  апоневроза  наружной  косой  мышцы  живота.  Но,  недостатком  метода  может  быть  интерпозиция  мышечной  ткани  и  ущемление  ее  между апоневрозами  и  паховой  связкой,  что  ухудшает  процессы  заживления.