Холера

Холера — острая антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны диарея и рвота, приводящие к развитию дегидратации и деминерализации. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами холеру относят к карантинным инфекциям.

Этиология

К настоящему времени известно более 150 серологических вариантов  холерных вибрионов (V. cholerae), разделённых на группы А и В. Возбудители холеры входят в группу А; группа В включает биохимически отличные вибрионы. На основании биохимических различий возбудителей холеры разделили на V. cholerae биовар asiaticae и V. cholerae биовар eltor. По антигенной структуре они включены в серогруппу 0 1 . O-AгOl группы холерных вибрионов неоднороден и включает компоненты А, В и С, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (ABC, промежуточный серовар). Это свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцировки очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров.

В начале 90-х годов появились  сообщения о вспышках холеры в  Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар 0139 (Бенгал). Бактерии серовара 0139 не агглютинируют видоспецифическая Ol и типоспецифические Огава-, Инаба- и Хикошима-сыворотки.

Холерные вибрионы представлены изогнутыми, очень подвижными грамотрицательными палочками с длинным жгутиком. Морфологически и культурально патогенные серовары не отличаются от непатогенных. Бактерии хорошо растут на простых слабощелочных питательных средах и быстро гибнут при рН ниже 5,5. Образуют токсичные субстанции: термостабильный липопротеиновый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), обусловливающий развитие основных патогенетических механизмов дегидратации и деминерализации, ряд ферментов и низкомолекулярных метаболитов. По фаголизабельности и гемолитической активности вибрионы Эль-Тор разделяют на вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Оценка степени вирулентности V. cholerae биовар eltor необходима для решения вопроса о проведении дифференцированных противохолерных мероприятий.

Бактерии, не агглютинируемые противохолерной О-сывороткой, называют НАГ-вибрионами. Они могут вызывать сходные с холерой заболевания. Кроме стабильного эндотоксина, выделяющегося при разрушении микроорганизма, НАГ-вибрионы образуют термолабильный эндотоксин и способны вызывать холероподобные заболевания. Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде: в воде открытых водоёмов остаётся жизнеспособным в течение нескольких месяцев, в сточных водах — до 30 ч; хорошо размножается в свежем молоке и на мясных продуктах. Возбудитель холеры быстро погибает при дезинфекции и кипячении, высушивании и на солнечном свете, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и фторхинолонам.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек или вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный или хронический носитель). Больной наиболее опасен в первые дни болезни. В эти дни испражнения и рвотные массы содержат наибольшее количество возбудителя. Особую эпидемическую опасность представляют больные с ярко выраженной клинической картиной заболевания, выделяющие огромное количество высоковирулентных вибрионов. Весьма опасны больные с лёгкими формами заболевания, поскольку их трудно выявить. Заразность реконвалесцентов по мере выздоровления уменьшается, и к 3-й неделе болезни практически все они освобождаются от возбудителя. В ряде случаев носительство возбудителя затягивается до 1 года и более. Сроки носительства у лиц с сопутствующими инфекционными и паразитарными заболеваниями более продолжительны.

Механизм  передачи — фекально-оральный, реализуется через факторы бытовой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты.

Определённую роль играют мухи. Ведущий путь передачи — водный. Холера распространяется с большей лёгкостью, чем другие кишечные инфекции.

Восприимчивость к инфекции высокая, однако большое значение имеют состояние кислотности желудка и другие факторы неспецифической резистентности макроорганизма. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями и алкоголизмом. После перенесённой инфекции формируется достаточно длительный и напряжённый иммунитет.

Патогенез.

Поступление холерных вибрионов в ЖКТ не всегда приводит к развитию заболевания, поскольку большая часть возбудителей даже при массивной заражающей дозе гибнет в кислой среде желудка. При снижении желудочной секреции (рН >5,5) возбудители преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тонкую кишку, где оседают и прикрепляются к поверхности энтероцитов.

Размножение и частичная  гибель вибрионов сопровождаются выделением токсических субстанций, но при этом воспалительный процесс в кишечнике не развивается.

Экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген) активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление циклических нуклеотидов. В результате происходит гиперсекреция энтероцитами солей и воды в просвет кишечника. С действием эндотоксина и частично энтеротоксина возбудителя связано усиление перистальтики кишечника. Эти механизмы объясняют возникновение и усиление диареи. Потеря жидкости и электролитов при холерной диарее и присоединяющейся позже рвоте происходит значительно интенсивнее, чем при любых других диареях. Развивается внеклеточная изотоническая дегидратация.

Присоединение рвоты объясняют последующим угнетением перистальтики кишечника и возникновением волн антиперистальтики под влиянием нейраминидазы возбудителя, блокирующей специфические серотониновые рецепторы.

Действие холерогена усиливается при участии других токсических компонентов вибриона — ферментов и низкомолекулярных метаболитов, а также простаноидов, усиливающих синтез цАМФ и фосфодиэстеразы.

Интенсивная дегидратация приводит к развитию деминерализации, гиповолемии и гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции, тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу. Нарастает преренальная недостаточность функции почек (ОПН), а также недостаточность других органов.

Клиническая картина.

Инкубационный период длится от 6 часов до 6 дней. Начало заболевания  острое, часто внезапное.

Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию  появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обильный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водянистый вид, не имеет запаха. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентрация желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминающих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень большой потере жидкости. При дегидратации I-II степени он может быть окрашенным.

Иногда первым признаком  заболевания может быть выраженная общая слабость вплоть до коллапса. Это связывают с циркуляторными нарушениями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишечник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается на ранних этапах кратковременного действия эндотоксина, всосавшегося в кровь из желудка.

Дальнейшее развертывание  патологического процесса определяется величиной потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного  диарейного синдрома (одно-, 2х кратное послабление стула в течение 1 – 2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов.

При стертой форме холеры наблюдается лишь одно- - трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жидкий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боли в животе не беспокоят, циркуляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращаются к врачу.

В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации составляет около 500 мл, поэтому в большинстве случаев частота стула и тяжесть течения заболевания находятся в прямой зависимости. Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Иногда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2-5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3-5 литров жидкости. Иногда стул становится непрерывным.

Потеря жидкости и электролитов сопровождается субъективными признаками (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда)  и объективными признаками (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, тахикардия, одышка, бледность кожи, цианоз, снижение тургора). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рвота, имеющая свои особенности:

1. Появляется, как правило, после диареи.
2. Возникает без предшествующей тошноты, внезапно.
3. Обычно очень обильная, фонтаном.
4. Не сопровождается болью в животе.

Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способствуя  более быстрому входу в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1-2 часа или даже сутки после начала диареи. Это грозный прогностический признак. Когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно  с диареей или даже опережать ее. Кроме того, рвота может быть первым симптомом распада вибрионов в желудке с высвобождением эндотоксина. При этом рвота не является абсолютным признаком тяжелого течения холеры.

Обычно первые порции рвотных  масс могут содержать остатки  пищи, окрашенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, иногда неукротимой (нередко сочетается с ОПН). Любая попытка напоить  больного или дать лекарство per os приводят к усилению рвоты.

Рвота может возникать  и после прекращения диареи, когда  удается восполнить дефицит жидкости и электролитов. Однако в этом случае она может быть проявлением тяжелой  ОПН или отека мозга на фоне гипергидратации.

В результате выраженных нарушений  гемодинамики у больных наступает  похолодание конечностей и кожи туловища. При этом температура тела нормальная или пониженная тем сильнее, чем сильнее выражено обезвоживание.

Кожа у больного холерой  холодная, иногда покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках (спина, ягодицы) появляются синюшные пятна за счет стаза крови. При тяжелой дегидратации кожа теряет свою эластичность, сморщивается, собранная в складку не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, глаза западают, наблюдается акроцианоз.

Язык сухой, обложен сероватым  налетом, слизистые сухие, голос  тихий, вплоть до афонии за счет сухости  и несмыкания голосовых связок, их дрожания.

Пальпация живота безболезненная, он бывает запавшим (на фоне продолжающейся диареи) или вздутым (при парезе кишечника). При пальпации определяется переливание  жидкости в кишечнике, шум плеска. Иногда активная пальпация может  спровоцировать рвоту фонтаном. Печень и селезенка не увеличены.

Характерно нарушение  функции почек, проявляющееся олигурией или анурией. На ранних этапах это проявление компенсаторной реакции, при резком снижении АД до 60 мм.рт.ст. и ниже – свидетельство преренальной почечной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофических изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД до 80 мм.рт.ст и прекращении диареи анурия сохраняется более суток, это свидетельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках.

Тахикардия, одышка, падение  АД коррелируют со степенью обезвоживания и метаболических нарушений.

Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут стать причиной развития судорог. Выраженность их различна – от непроизвольных сокращений жевательных и икроножных мышц до генерализованных. Спастические сокращения мелких мышц пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома – «руки акушера», икроножных мышц – «конской стопы», прямых мышц живота – напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы – икоты, мимических мышц – сардонической улыбки, мышц шеи – запрокидыванию головы.

Молниеносная  холера, при которой все клинические проявления нарастают столь стремительно, что от момента появления первых симптомов до смерти при явлениях тяжелого гиповолемического шока проходит несколько часов.

Сухая холера, для которой характерна смерть при явлениях циркуляторной и дыхательной недостаточности без диареи и рвоты. При этом клинические проявления характерны для гиповолемического шока, кишечник переполнен жидкостью, но диарея развиться не успевает вследствие стремительного пареза кишечника, циркуляторных нарушений и смерти.

Такие случаи крайне сложны для диагностики, но встречаются  очень редко, главным образом, у  слабых, истощенных больных.

На тяжесть течения  заболевания существенно влияют дисбактериоз (быстрее развивается обезвоживание, медленнее идет очищение от возбудителя), хронический алкоголизм (характерно бурное течение, быстрая дегидратация III – IV степени, делирий, отек мозга), сахарный диабет (быстро нарастает метаболический ацидоз, декомпенсация), ИБС (признаки сердечной недостаточности могут возникать уже при дегидратации I – II степени).

Клиническое выздоровление  по времени не всегда совпадает с  полным очищением организма от возбудителя. Иногда этот процесс может затягиваться на 2 – 3 недели, что обуславливает  необходимость диспансерного наблюдения.