Холецистит

ХОЛЕЦИСТИТ

 

Подготовила:

Кожабекова Айгулим Еракыновна

4 курс 66-02 группа Общая медицина

Проверил:

Нурмаков Даурен Аманович

 

Анатомо-физиологические 

сведения о желчевыводящей

 системы

• Система желчных путей начинается желчными капиллярами, которые расположены в щелях между балками печеночного эпителия.  Желчные капилляры, соединяясь между собой, образуют небольшие расширения – ампулы, от которых отходят прекапиллярные желчные канальцы. Прекапиллярные желчные канальца образуют терминальные желчные канальца, располагающиеся между дольками. Сливаясь между собой, малые и средние желчные канальца в свою очередь образуют внутрипеченочный желчный проток .

•  Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

 

• Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

 

• Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной формы, предназначенный для накопления и сохранения желчи. Он располагается на висцеральной поверхности печени в ямке между правой и квадратной долями (между V и IV сегментами). С печенью желчный пузырь связывают соединительная ткань, лимфатические сосуды и небольшие вены.

• Задненижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, хотя иногда желчный пузырь может быть полностью покрыт брюшиной. В таких случаях он имеет собственную брыжейку, на которой как бы подвешен к своему ложу.

 

• В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Дно желчного пузыря располагается несколько ниже нижнего края печени и полностью покрыто брюшиной. С передней брюшной стопкой оно соприкасается на уровне хряща IX ребра в области латерального края прямой мышцы живота. Тело желчного пузыря постепенно сужается и переходит в шейку, которая отклоняется несколько медиально и образует изгиб S-образиой формы. Шейка желчного пузыря далее продолжается в пузырный проток.

Кровоснабжение:

 

• Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией (a.cystica),  которая отходит от правой конечной ветви печеночной артерии. Выше шейки пузыря пузырная артерия разделяется на заднюю и переднюю ветви, широко анастомозирующие между собой и оканчивающиеся в ворсинках слизистой оболочки. Вены начинаются на нижней и верхней поверхностях желчного пузыря и впадают частью в воротную вену, частью в мелкие печеночные вены.

Иннервация

 

• Иннервацию желчный пузырь и протоки получают от блуждающего (n.vagus), чревного (n.splanchnicus) и симпатического нервов(n.sympaticus). По В. Н. Шевкуненко, в одной трети случаев в иннервации желчных путей участвует диафрагмальный нерв (n.phrenicus).

 

Физиология 

Желчеобразования

 и  выделения желчи

•  Процесс образования желчи происходит беспрерывно как путем фильтрации ряда веществ (вода, глюкоза, электролиты и др.) из крови в желчные капилляры, так и при активной секреции гепатоцитами солей желчных кислот и ионов натрия. .
• Окончательное формирование желчи происходит в результате реабсорбции воды и минеральных солей в желчных капиллярах, протоках и желчном пузыре.
• У человека в течение суток образуется 0,5—1,5 л желчи. Основными компонентами являются желчные кислоты, пигменты и холестерин. Кроме того, она содержит жирные кислоты, муцин, ионы (Na+, К+, Са2+, Сl-, NCO-3) и др.; рН печеночной желчи составляет 7,3—8,0, пузырной — 6,0 - 7,0.

• Первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая) образуются в гепатоцитах из холестерина, соединяются с глицином или таурином и выделяются в виде натриевой соли гликохолевой и калиевой соли таурохолевой кислот. В кишечнике под влиянием микрофлоры они превращаются во вторичные желчные кислоты — дезоксихоле-вую и литохолевую. До 90 % желчных кислот активно реабсорбируется из кишечника в кровь и по портальным сосудам возвращается в печень. Желчные пигменты (билирубин, биливердин) - это продукты распада гемоглобина, они дают желчи характерную окраску.

• Процесс образования желчи и ее выделения связан с пищей, секретином, холецистокинином.
• Прием пищи и связанные с ним условно- и безусловно-рефлекторные раздражители активируют желчевыделение. Вначале происходит первичная реакция: желчный пузырь расслабляется, а затем сокращается. Через 7—10 мин после приема пищи наступает период эвакуаторной деятельности желчного пузыря, который характеризуется чередованием сокращений и расслаблении и продолжается 3—6 ч. После окончания этого периода наступает торможение сократительной функции желчного пузыря и в нем снова начинает накапливаться печеночная желчь

ХОЛЕЦИСТИТ

холецистит

 

• Под холециститом принято понимать воспалительный процесс во внепеченочных желчных путях с преимущественным поражением желчного пузыря.

Этиология

 

• Причины развития острого холецистита многообразны. К ним относят гипертензию в желчевыводящих путях, желчнокаменную болезнь, инфекцию в желчевыводящих путях, нарушение диеты, заболевания желудка, сопровождающиеся дисхолией, снижение неспецифической резистентности организма, изменение сосудов желчевыводящих путей вследствие атеросклероза.

Патогенез:

 

• Происходит нарушение замыкательной функции сфинктеров, расположенных в терминальном отделе общего желчного протока и большого дуоденального соска, приводит к развитию спазма. Это задерживает выход желчи в двенадцатиперстную кишку и вызывает гипертензию в желчевыводящих путях. Причинами гипертензии могут быть и морфологические изменения - стриктура терминального отдела общего желчного протока, которая возникает при наличии длительно существующего холедохолитиаза. Такая стриктура вызывает постоянный холестаз.

• Второстепенное значение в развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные протоки.

Микроснимок желчного пузыря при холецистите

Классификация

 

• Катаральный холецистит – возникает при вклинивании конкремента в шейку желчного пузыря, при этом воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
• Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря.
• Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря
• Перфоративный холецистит – возникает при некрозе стенки желчного пузыря (локальная перфорация, открытая перфорация, перфорация в смежный орган)

Острый  холецистит

 

• Острый холецистит чаще всего начинается внезапно, и основной жалобой является  боли

 

Жалобы:

 

• Боль:  Коликообразные боли, либо тупые, постоянные в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота , иррадиацией  в правую лопатку, поясницу и правое надключичное пространство.
• Рвота : многократная, рвотные массы содержащие примеси желчи. Рвота не приносящая облегчения.
• Лихорадка.

Общий статус:

 

• Состояние больного – удовлетворительное, средней тяжести.
• Сознание больного – сознание ясное
• Общий осмотр:

    - Язык влажный, либо суховат(причиной является рвота) с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом.

   - кожные покровы бледной окраски, возможно с желтушной окраской.

    -  иктеричность склер.

    - желтуха ( может иметь механическое  и воспалительное происхождение),

 

• - живот обычной формы, либо умеренно вздут, участвует в акте дыхания.
• - вздутие живота (бывает когда воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на окружающие органы и париетальную брюшину).

Локальный статус:

 

• Пальпация:

     - болезненность в правом подреберье.

    - напряжение мышц передней брюшной  стенки , преимущественно в правом  подреберье, иногда и в правой  подвздошной области , в эпигастральной области ,  редко по всему животу.

    - перистальтика кишечника ровная, либо умеренно вялая.

 

 

Положительные симптомы:

 

• Симптом Кера: болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
• Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность.
• Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
• Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

Диагностика:

 

• Пульс: от 76-100 уд/мин
• АД: соответствует возрастному показателю, если нет сопутствующих заболеваний.
• ОАК:  лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Ускорение СОЭ. Повышение в крови сахара, амилазы, щелочной фосфотазы, билирубина свидетельствует о тяжелой интоксикации.
• Инструментальные методы: УЗИ, КТ, Лапароскопия.

УЗИ признаки:

 

• Ультразвуковые данные, характерные для острого холецистита, включают в себя: а) утолщение стенки (более 3 мм); б) желчные камни; в) положительный сонографический симптом Murphy; г) возможное наличие сгустков желчи; д) возможное расширение желчного пузыря (до 5 см или более в поперечном размере); е) возможное наличие перипузырной жидкости

Дифференциальная  диагностика:

 

• Желчкаменная болезнь
• Перфорация или пенетрация гастродуоденальной язвы
• Панкреатит
• Острый аппендицит
• Гепатит
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония
• Инфаркт миокарда