Хроническая обструктивная болезнь легких

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

 

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется  проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

 

Противоинфекционная терапия

 

В период стабильного  течения ХОБЛ антибактериальная  терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают  обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.

Известно, что инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Микробиологическое исследование дистальных отделов дыхательных путей с использованием специальной бронхологической техники, защищающей пробы от загрязнения, у больных ХОБЛ в 20-30% выявляет пневмотропные вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы гриппа), в 50% - бактерии, причем наиболее часто - Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Антибиотики назначаются  эмпирически в сочетании с  интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибитикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии для последующей целенаправленной её коррекции. Профилактическое назначение антибиотиков не влияет на частоту и тяжесть обострений, ведет к формированию лекарственной устойчивости флоры и аллергии и поэтому не рекомендуется.

Рекомендуется ежегодная  профилактическая вакцинация больных  ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте  инфекционных рецидивов более 2 раз  в год (при тяжелом течении ХОБЛ достоверных данных о профилактическом эффекте данных вакцин не получено).

 

Предпочтительнее поливалентные  бактериальные вакцины, применяемые  перорально (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом) или местно (ИРС 19).

ИРС 19 - местная вакцина в форме интраназального аэрозоля. ИРС 19 включает антигены 19 штаммов микроорганизмов - наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей, в том числе моракселлы, пневмококка и гемофильной палочки. Для профилактики инфекционных обострений ИРС 19 назначают по 2 дозы в сутки в каждый носовой ход на протяжении 2-4 недель.

 

Реабилитационная  терапия 

 

Реабилитационную терапию  назначают при ХОБЛ любой степени  тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого  больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

 

Применение  других фармакологических средств 

 

Психотропные препараты  пожилым больным ХОБЛ по поводу депрессии, тревоги, бессоницы следует применять с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр. Назначение адренергических блокаторов противопоказано. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии с включением ингибиторов ангиотензин-превращаюшего фермента, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов.

 

Лечение обострения ХОБЛ

 

При формировании стратегии  и тактики лечения больных  ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения.

В GOLD выделены два специальных  раздела, посвященные лечению: один из них – лечение стабильной ХОБЛ (т.е. вне обострения), другой – лечение обострений ХОБЛ. Другими словами, проводится более четкое разделение лечебных мероприятий в ремиссии и при обострении ХОБЛ, что выгодно отличает GOLD от ФП. Во введении к разделу «лечение вне обострения» подчеркивается чрезвычайно важная позиция: «В настоящее время не существует лекарства, способного повлиять на главную отличительную черту ХОБЛ: постепенную утрату легочных функций. Лекарства при ХОБЛ лишь облегчают симптоматику и/или уменьшают осложнения». Там же вполне определенно (с очевидностью А) подчеркивается негативное отношение к длительному применению системных глюкокортикостероидов, выделяется важная роль реабилитационных программ и длительной кислородотерапии.

 

Придавая важнейшее  значение бронходилатирующей терапии  стабильной ХОБЛ, эксперты ВОЗ не абсолютизируют значение ни одного из 3 видов бронходилататоров: холинолитиков, b2-агонистов и метилксантинов, подчеркивая необходимость индивидуализации терапии. При этом в 1 стадии ХОБЛ (легкая степень тяжести) не предусматривается систематического применения бронходилататоров, а рекомендуются лишь короткодействующие b2-агонисты по потребности. Систематическое применение бронходилататоров рекомендуется начинать со 2-й стадии заболевания, причем предпочтение отдается длительно действующим препаратам.

Рекомендована ежегодная  противогриппозная вакцинация на всех стадиях болезни (очевидность А). Эффективность современных инактивированных вакцин достаточно высока (80-90%). Особого  внимания заслуживают субъединичные  вакцины, как более безопасные. Отношение к отхаркивающим препаратам вне обострения – сдержанное.

При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомокомплекса  болезни. Возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ (табл. 7) являются интенсификация бронходилатирующей терапии и назначение антибактериальных средств по показаниям. Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов: использование спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенное введение лекарственных препаратов. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное назначение (пероральное или внутривенное). При тяжелом и среднетяжелом обострениях нередко требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови - гемодилюция. Проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.

 

Список литературы

1.Федорова Т.А. Хроническое легочное сердце // Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М, 1998; 192–216.

 2.Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред А.Г. Чучалина. М, 1998.

3. Черняев А.Л, Самсонова М.В. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболевании легких //Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г Чучалина. М, 1998; 366–401.

4. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких//Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М, 1998; 11–26.

5. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Роль дыхательной мускулатуры в патогенезе обструктивных заболевании легких и пути терапевтическои коррекции // Пробл. туб., 1987; 7: 65–9.