Хроническая сердечная недостаточность

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

 

 

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

  

 

Зав. кафедрой  
д.м.н. проф. Будневский А.В.

 

 

 

 

 

                               

Хроническая сердечная недостаточность

 

 

 

 

 

 

                                                                                          Реферат студентки ВГМА им. Н.Н. Бурденко

                                                                                          лечебного факультета, 4 курса, 14 группы

                                                                                          Думачевой Анастасии.

                                                                                          Преподаватель: Иванова Г.А.

 

 

 

Воронеж – 2015

Содержание: 

1. Введение
2. Определение и классификация ХСН
3. Этиология ХСН
4. Патогенез хронической недостаточности кровообращения
5. Основные  клинические проявления сердечной  недостаточности.
6. Лечение ХСН
7. Профилактика  ХСН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение 
  
Заболевания сердечно-сосудистой системы — наиболее распространенные заболевания внутренних органов человека. Смертность от них превышает смертность от всех инфекционных и злокачественных новообразований, вместе взятых. Сердечная недостаточность представляет собой одну из наиболее частых форм недостаточности кровообращения. 
  
По результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза “хроническая сердечная недостаточность” составила 2,5—2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных хронической сердечной недостаточностью составило 2 % от всех госпитализированных в стационары. Среди лиц старше 60 лет, особенно мужского пола, не страдающих ИБС с приступами стенокардии и считающих себя здоровыми, при специальном инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузочных проб в 11,5 % случаев выявляют начальную стадию ХСН. Смертность от ХСН остается очень высокой и независимо от причины и функционального класса в течение года относительно постоянной, составляя 10 %; 5 % — летняя смертность (62 %  
среди мужчин и 43 % среди женщин).  
  
Определение и классификация ХСН 
  
Хроническая сердечная недостаточность  — типовая форма патологии, при  которой сердце не обеспечивает потребности  органов и тканей в адекватном (их функции и уровню пластических процессов в них) кровоснабжении. Нагрузка на миокард при этом существенно  возрастает. 
  
Классификация сердечной  недостаточности. 
  
1. По происхождению: 
1) преимущественно в результате  непосредственного повреждения  миокарда (“миокардиальная”); 
2) преимущественно в результате  перегрузки сердца (“перегрузочная”); 
3) смешанная. 
  
2.По первичности  нарушения сократительной функции  миокарда или притока венозной  крови к сердцу: 
1) первичная (кардиогенная) — в результате снижения сократительной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной крови к нему; 
2) вторичная (некардиогенная) — в результате первичного уменьшения венозного притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда. 
  
3. По преимущественно  пораженному отделу сердца: 
1) левожелудочковая; 
2) правожелудочковая; 
3) тотальная. 
  
4. По скорости  развития: 
1) острая (минуты, часы); 
2) хроническая (недели, месяцы, годы). 
  
Классификация ХСН по Н.Д. Стражеско: 
  
Стадия I — начальная: скрытая сердечная недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена. 
  
Стадия II — период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная; период Б: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения. 
  
Стадия III — конечная: диастолическая стадия с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ и обратимыми изменениями в структуре органов и тканей. 
  
Существует также классификация  ХСН, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией. Согласно этой классификации  выделяют четыре функциональных класса, основанных на физической работоспособности  больных. 
  
I класс — нет ограничения физической активности (при наличии заболеваний сердца). 
II класс — заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности. 
III класс — заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности пациента. 
IV класс — выполнение минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт. 
  
Достоинство этой классификации  заключается в том, что она  допускает возможность перехода больного из более высокого класса в более низкий, однако в ней  не учитывается состояние внутренних органов и выраженность нарушений  кровообращения в большом круге  кровообращения. О нарушениях кровообращения в малом круге можно судить лишь косвенно по степени ограничения физической работоспособности. В нашей стране эта классификация распространения не получила. 
  
Этиология ХСН 
  
СН вызывается главным  образом двумя группами причин: 
  
1) оказывающими прямое повреждающее действие на миокард; 
2) обусловливающими функциональную перегрузку сердца. 
  
Факторы первой группы условно  разделяют на три подгруппы в  зависимости от их природы: 
  
1) физического характера  (травма миокарда, сдавление сердца  экссудатом, опухолью, действие электрического  тока и т.п.); 
  
2) химического (большие  дозы лекарственных и нелекарственных  препаратов: разобщителей окислительного фосфорилирования, ингибиторов ферментов, блокаторов транспорта ионов Са2+ в клетку миокарда, симпатомиметиков, блокаторов транспорта электронов в цепи дыхательных энзимов митохондрий и т.п.); 
  
3) биологического (инфекции, токсины, паразиты: высокие концентрации  биологически активных веществ:  адреналина, тироксина). 
  
К этой же группе причин СН следует  отнести недостаток (или отсутствие) факторов, необходимых для деятельности сердца, — ферментов, витаминов, субстратов метаболизма, кислорода. Наиболее часто  это является следствием коронарной недостаточности. 
  
Функциональная перегрузка миокарда может быть вызвана чрезмерным увеличением объема притекающей  к сердцу крови либо сопротивления, которое оказывается при ее изгнании из сердечных полостей в аорту  и легочную артерию. Это может  быть результатом изменений: в самом  сердце (пороки клапанов, уменьшение массы  сократительного миокарда в результате его инфаркта или при кардиосклерозе); в сосудистом русле (сужение артериол при артериальной гипертензии, наличия артериовенозных шунтов); в системе крови (гиперволемия, полицитемия); нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности (чрезмерная активация влияний на миокард симпатоадреналовой системы, тиреотоксикоз). Как правило, СН является результатом действия патогенных факторов обеих групп — повреждающих миокард и вызывающих его перегрузку. Однако даже при этом условии в развитии СН обычно можно выделить ведущий механизм. В связи с этим большинство современных исследователей дифференцируют три основных патофизиологических варианта СН: в результате повреждения миокарда (“миокардиальная” форма); вследствие функциональной перегрузки сердца (“перегрузочная” форма); смешанная форма СН (в результате сочетания прямого повреждения миокарда и его перегрузки). Помимо этих форм СН (их условно можно назвать первичными или кардиогенными), встречаются и такие, которые обусловлены уменьшением притока крови к сердцу. Их обозначают как вторичные или некардиогенные. Они могут быть результатом значительного снижения массы циркулирующей крови, нарушения диастолического расслабления сердца при его сдавлении жидкостью, накапливающейся в полости перикарда (экссудат, кровь) и других подобных состояниях. 
  

Патогенез хронической недостаточности кровообращения 
  
Вследствие ослабления сократительной силы миокарда уменьшается эффективный  объем крови, что снижает приток кислорода к тканям и отток  продуктов метаболизма из них. Так, на ранних стадиях недостаточности  нарушается тканевый обмен или микроциркуляция, что особенно выражено в момент физического напряжения. Развитие кислородного голодания тканей вследствие замедленного транспорта кислорода крови в определенной степени компенсируется повышенным использованием кислорода тканями, что приводит к увеличению артерио-венозной разницы содержания кислорода. Однако снижение напряжения кислорода в венозной крови ниже 20 мм рт. ст. несовместимо с жизнью вследствие паралича жизненных центров в продолговатом мозге. 
  
Непосредственным результатом  несоответствия снабжения кислородом и потребности в нем тканей является нарушение углеводного  обмена, процессов фосфорилирования, синтеза белка. Это приводит к необратимым дистрофическим процессам в органах. 
  
Нарушению микроциркуляции способствует задержка натрия и воды в организме больного с хронической недостаточностью кровообращения. Последняя приводит к увеличению вне- и внутриклеточного объема жидкости. Это еще больше затрудняет снабжение тканей оксигенированной кровью. Ретроградный длительный застой крови в жизненно важных органах (легкие, печень) ведет к развитию в них фиброза, поражению функционирующих клеток, что в свою очередь усугубляет состояние гемодинамики, ухудшает течение заболевания. 
  
Указанные три синдрома (гипоксия, задержка натрия и воды, ретроградный застой крови в жизненно важных органах) лежат в основе клиники хронической  недостаточности кровообращения. 
  
Основные  клинические проявления сердечной  недостаточности. 
  
Тахикардия - один из довольно постоянных симптомов. Возникает рефлекторно - растяжение устья полых вен, (рефлекс  Бейнбриджа) и компенсирует недостаточность ударного и МО объема увеличением числа сердечных сокращений. 
  
Одышка - наиболее частый и  ранний признак сердечной недостаточности. Выражается - ощущением нехватки воздуха, при резком усилении - как удушье. В начальных стадиях возникает  только при физических напряжениях, а при прогрессировании недостаточности  так же и в покое. Причиной одышки является кислородное голодание  органов и тканей. 
  
Ортопноэ - одышка, усиливающая в положении лежа и уменьшающаяся в положении сидя и стоя. Это зависит от увеличения массы циркулирующей крови в положении лежа выход (из кровяных депо), повышение притока крови к сердцу и застоя ее в легких. В вертикальном же положении часть крови задерживается в нижних конечностях, объем циркулирующей крови несколько уменьшается. 
  
Цианоз - ранний симптом сердечной  недостаточности. 
Выражен сильнее на пальцах рук и ног, кончике носа, губах - там, где замедлена скорость тока крови. Он зависит от повышения содержания в крови восстановленного Нв, вследствие недостаточной артериализации крови в легких, а также от избыточного поглощения О2 тканями. 
  
Отек легких - продолжение  и завершение сердечной астмы; это  остро возникающий застой крови  в малом круге кровообращения, вследствие остро развивающейся  недостаточности левого сердца. Клинически выражается сильнейшим удушьем, отделением пенистой мокроты розового цвета. 
  
Застойное увелечение печени - классическое проявление недостаточности правого желудочка. Печень увеличена, напряжена, болезненна при пальпации, край ее закруглен. В последующем в ней развиваются тяжелые анатомические изменения (застойный или сердечный цирроз печени). 
  
Отеки - на ногах, в поясничной области, руках. Отечная жидкость скапливается также в серозных полостях - плевральной (гидроторакс), перикарде (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Отеки обширны, цианотичны, туги на ощупь. 
В патогенезе сердечных отеков, помимо правожелудочковой недостаточности, имеет значение - падение клубочковой  фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции натрия и воды в почках, что приводит к задержке в крови и тканях натрия. Этому способствует усиление секреции альдостерона надпочечниками. Гипоксемическое поражение печени вызывает гипопротеинемию (точнее понижение в крови альбуминов), что ведет к падению онкотического давления крови и также способствует развитию отеков.  
     
Лечение ХСН 
  
Лечение больных СН представляет одну из сложных задач современной кардиологии. Оно, прежде всего, должно быть этиотропным, т.е. направленным на лечение основного заболевания, вызвавшего развитие СН (ревматизм, миокардит, септический эндокардит, гипертония малого и большого круга кровообращения). 
В случаях, когда процесс  протекает вяло, латентно целесообразно проведение превентивной этиотропной терапии. 
  
Лечение СН должно проводиться с учетом патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности. 
  
Основные направления  патогенетического лечения СН могут  быть представлены следующим образом (Lucchesi, 1982): 
1. Нормализация сердечного  выброса: 
         а) сердечные гликозиды 
         б) негликозидные инотропные средства 
 
2. Воздействие на почечное  звено: 
          а) диета с ограничением Na и воды 
          б) диуретики 
3. Снижение периферического  сосудистого тонуса: 
          а) прямые периферические вазодилататоры 
          б) блокаторы симпато-адреналовой системы 
          в) блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 
          г) стимуляторы простагландинов Е (динопростон), простациклина и кининов (они стимулируют вазодилатацию) 
4. Подавление влияния  симпато-адреналовой системы (катехоламины) на миокард: 
           а) В - адреноблокаторы. 
  
Лечение включает в себя - немедикаментозные (режим, диета) и медикаментозные методы. 
  
Режим. Важное место в комплексе лечебных мероприятий больных НК отводится лечебному режиму. При данных стадиях декомпенсации только создание психического и физического покоя позволяет нормализовать состояние больных и устранить признаки сердечной недостаточности. 
В первую очередь у больного следует выработать правильное отношение  к физической, мышечной работе. Подходить  к созданию лечебного режима надо не шаблонно, так как разные больные  даже при одной и той же стадии декомпенсации чувствуют и ведут себя по-разному. 
  
Диета. Малое содержание соли должно быть основой диеты больных с НК, т.к. избыток Nа при сердечной недостаточности ведет к возникновению отеков. Бессолевые диеты для лечения больных с отеками применяются очень давно. Эмпирическим путем установлено, что при диете с малым количеством соли отеки уменьшаются и даже могут исчезнуть совсем. 
Степень ограничения Nа зависит от состояния больных, баланса Nа и динамики массы тела. 
Больным с умеренной сердечной  недостаточностью назначают диету  с содержанием 3 - 4 г. хлорида натрия. 
При более выраженной недостаточности  кровообращения количество соли уменьшается  до 1 - 2 г. в сутки. 
При назначении диеты следует  иметь в виду не только нормализацию натриевого метаболизма, но и других видов обмена. 
В рацион больных с НК необходимо вводить продукты с преимущественно  щелочными валентностями - молоко, овощи, фрукты, мясо, хлеб из муки грубого помола, рис, некоторые сорта рыбы /треска, лещ/ - так как у этих больных  отмечается тенденция к развитию ацидоза. 
Овощи и фрукты, кроме  того, содержат большое количество витаминов, дефицит которых возникает  у больных НК, а также минеральных  солей, особенно калия, роль которого при  этой патологии исключительно велика. 
Для больных с НК основной является диета № 10 и № 10а по М.И.Певзнеру. Диета № 10а отличается от стола  № 10 резко ограниченным содержанием  NаCl и жидкости, а так же меньшей калорийностью. Диета №10а назначается больным с выраженной декомпенсацией. Больным с НК - II и III стадий на короткое время назначаются и другие диеты: 
- Диета Карреля - с ограничением жидкости до 800 - 1500 мл и хлористого Nа до 2 - 2.2 г. Жидкостью в этой диете является теплое молоко, которое принимается малыми порциями. Существует и модификация диеты Карреля - с включением 150 бессолевого хлеба, 100 гр. фруктового сока и 100гр. 20%-глюкозы. 
При использовании этой диеты  повышается диурез, урежается пульс, уменьшаются отеки и одышка. Особенно эффективна при выраженном застое в печени. 
- Диета А.И. Яроцкого основана на мочегонном действии творога, содержащего много солей кальция, фосфора, а также казеин, из которого образуется мочевина, обладающая, как известно, выраженным мочегонным эффектом. 
- Калиевая диета - особенно  показана больным, которые получают  кортикостероиды, мочегонные средства, ведущие к нарушению и без  того измененного баланса калия. 
Оптимальным способом диетического режима является способ диетотерапии “зигзагами” с созданием разгрузочных дней 1 - 2 раза в неделю /калиевая, диета Карреля и др. 
  
Профилактика  ХСН 
  
- профилактика основных  заболеваний, приводящих к СН; 
- разумное отношение больных  к физической нагрузке; 
- исключение нервно-психических  перенапряжений; 
- соблюдение пищевого  и водно-солевого режима; 
- систематическое врачебное  наблюдение; 
- пребывание в санаториях. 
Санаторно-курортное лечение: 
При начальных стадиях  НК больных возможно направлять в Кисловодск, Пятигорск. Однако, учитывая, что эти больные плохо переносят смену климата, лучше направлять их в местные санатории. 
  
  
  

 

 

 

 

Список  используемой литературы 
  

1. Беленков Ю.Н. Болезни органов кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков. - М.: Медицина. - 1997. - С.663-685.
2. Бобрикова О.А. О болезнях сердца и сосудов / О.А. Бобрикова. – М.: Медицина, 2004. - 2006. - С.20-25.
3. Терещенко С.А. Сердечная недостаточность / С.А. Терещенко, Ж.Д. Кобалава. – М.: фармацевтическая группа Сервье, 2000. - 8 с.