Шок и инфузионная реанимация

Шок и инфузионная реанимация 
Shock and fluid resuscitation  

 

 Правильное определение термина “шок” – распространенная нехватка эритроцитов, которая приводит к анаэробному метаболизму и сокращает выработку энергии.

 

 Анатомия и физиология 

 

 Для метаболизма, чтобы произвести энергию, у клеток должно быть топливо (кислород и глюкоза). В теле кислород и глюкоза смешиваются, чтобы произвести энергию. Продуктами являются углекислый газ и вода. Аэробный метаболизм – процесс, когда энергия производится, используя кислород. Анаэробный метаболизм – процесс, когда энергия производится без кислорода. Аэробный метаболизм нормальный процесс для человеческого организма. Процесс производит энергию, используя кислород через серию химические реакции, известные как цикл Кребса. Энергия, которая произведена -  АТФ. Анаэробный метаболизм неэффективен при производстве АТФ и производит продукты, которые могут вызвать проблемы при их наполнении.

 

 Чувствительность клеток тела к нехватке кислорода меняется от системы к системе (системы органов). Эту чувствительность называют ишемизипованной чувствительностью и более всего ощутима для мозга и сердца (4-6 минут), менее всего для ткани и мускулов (6-8 минут).

 

 Принцип Фика / Fick Principle

 Описание компонентов, необходимых для соответствующего кислородонасыщения тела клетки

1. Насыщение кислородом эритроцитов в легких. Требуется легкая проходимость дыхательных путей, приемлемая частота дыхания, глубину и уровень и процент кислорода во вдыхаемом воздухе должен соответствовать норме. Должно происходить соответствующее распространение через мембрану в легком. Эти процессы могут быть ослаблены легочной контузией , пневмотораксом, легочным отеком, перекрытием дыхательных путей.

2. Доставка эритроцитов к клеткам. Требует достаточное число эритроцитов и соответствующий объем крови. Что-либо, что затрагивает эти два фактора, может сильно ослабить перфузию.

3. Передача кислорода от эритроцитов клеткам. Наиболее распространенное проблема с передачей кислорода происходит, когда отек отделяет эритроциты от капилляры. Угарный газ ослабляет способность гемоглобина, выпускать кислород в тканях тела.

 

 Цель состоит в том, чтобы поставить соответствующий кислород, произведите достаточно энергии, предотвратить или полностью изменить анаэробный метаболизм. Наиболее важным на догоспитальном этапе является:

1. Поставка достаточного количества кислорода к альвеолам, включая дыхательные пути, использование дополнительного кислорода и вентиляции

2. Управление внешним кровоизлиянием, распознание наличия внутреннего кровоизлияния, восстановление циркулирования крови, объема и обеспечение быстрой транспортировки в соответствующую клинику.

3. Учитывать возможность токсического отравления.

 

Сердечно-сосудистая Система / Cardiovascular System  

 

 Состоит из насоса (сердце), сосудистой системы (комплекс разветвляющихся артерий, вен, и капилляров, через который движется кровь) и обращающаяся жидкость (кровь).

 

 

• Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. 
  
• Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

 

Необходимый объем  крови должен присутствовать в полой  вене и легочных венах, чтобы заполнить  желудочки. Закон Старлинга – важная концепция, которая объясняет как эти отношения работают. Чем больше желудочки заполняются, тем больше сила сокращения.

Кровеносные сосуды содержат кровь и направляют ее в  различные области и клетки тела. Кровь содержит не только эритроциты, но также факторы борьбы с инфекциями и антитела, тромбоциты; важные для  свертывания, белок для восстановления клеток, глюкоза и другие вещества, необходимые для метаболизма  и выживания.

Сердечно-сосудистая Система / Cardiovascular System  

 

 Сопротивление кровотоку, который левый желудочек должен преодолеть, чтобы накачать кровь называют постнагрузка. Это -  функция системного сосудистого сопротивления. По мере сужения периферийных артериальных сосудов, сердце должно производить больше усилий, чтобы накачать кровь в артерии. Широко распространенное расширение кровеносных сосудов снижает постнагрузку.

 

 Кровеносные сосуды содержат кровь и направляют ее в различные области и клетки тела. Кровь содержит не только эритроциты, но также факторы борьбы с инфекциями и антитела, тромбоциты; важные для свертывания, белок для восстановления клеток, глюкоза и другие вещества, необходимые для метаболизма и выживания.

 

Сердечно-сосудистая Система / Cardiovascular System  

 

  Одним из способов, которым тело поддерживает баланс является перемещение воду от одного пространства в другое. Диализ -  движение жидкости через мембрану. Как часть процесса гомеостаза жидкости перемещаются из одной области в другую, из области, где они являются более многочисленными в области в который они являются менее сконцентрированными.

 

 Осмос – движение раствора через полупроницаемую мембрану из области, которая является гипотоничной (низкая концентрация раствора) в область, которая является гипертонизирующей (высокая концентрация раствора). Растворяя концентрацию раствора на гипертонизирующей стороне мембраны, это движение воды приводит обе стороны к равной концентрации раствора.

 

Нервная система / Nervous system

 

 Направляет и управляет ненамеренными функциями тела, такими как дыхание, пищеварение и сердечно-сосудистая функция. Делится на симпатическую и парасимпатическую нервную системы. Они часто работают противоположно для поддержания жизненных систем тела в балансе.

 Симпатическая система реагирует в ответ на стрессовые факторы. Одновременно учащает сердцебиение, увеличивая силу сокращения, увеличивает ЧДД и сжимает кровеносные сосуды к несущественным органам, и расширяя сосуды и улучшая кровоток к мышцам.

 Парасимпатическая система обеспечивает контроль. Относящийся к блуждающему нерву ответ парасимпатической системы замедляет сердечный ритм и уменьшает силу сокращения, поддерживая тело в балансе.

 Продолговатый мозг (медулла) – основной регулирующий центр автономного контроля сердечно-сосудистой системы.

 Используя эти системы, организм может компенсировать потерю до 30% объема крови, не позволяя иметь место гипотонии. Таким образом, гипотония – поздний признак шока и указывает, что компенсаторные механизмы тела не удались.

 

 

Сердечно-сосудистая система при шоке / The Cardiovascular System in Shock

 

1. Кровоснабжение к сердцу, мозгу и легким получает самый высокий приоритет. Тело стремится поддержать эти части любой ценой, потому что неспособность такового лишила бы все тело возможности получать окисленную кровь.
2. Кровоснабжение к печени и почкам получает следующий приоритет.
3. Кровоснабжение к коже и мягким тканям конечностей и в желудочно-кишечный тракт получает самый низкий приоритет.

 Кровь шунтируется от более низко-приоритетных областей в те области, которые являются более чувствительными к потере окисленной крови и важны для поддержания жизни.

 Уменьшенный или отсутствующий кровоток произойдет на дистальной стороне увеличенного сосудистого сопротивления. Уменьшенное кровообращение через дистальные капилляры и уменьшенный кровоток через отдалённые от центра артерии переводит к трем общим симптомам шока:

 

• Потеря нормального цвета кожи и температуры
• Отсутствующий или нитевидный дистальный пульс
• Задержка времени наполнения капилляра

 Патофизиологический процесс шока может быть теоретически разделен на три стадии.

 

1. Ишемизированная фаза характеризуется сокращением капиллярного кровотока и переходом в анаэробный метаболизм с производством токсических веществ.

 

1. В застойной фазе предкапиллярные сфинктеры открыты, но пост-капиллярные сфинктеры остаются закрытыми. Это приводит к увеличению гидростатического давления в пределах капилляров. Увеличенное давление вытесняет жидкость из капилляров в интерстициальное пространство, способствуя отеку ткани.

 

1. Когда пост-капиллярные сфинктеры открыты, начинается фаза смывания. Во время этой третьей стадии накопленные от первых двух фаз токсические продукты вымываются в систему кровообращения. То, что было ограниченным ацидозом, теперь становится системным ацидозом.

 Результат шока состоит в том, что сердце вынуждено функционировать с тремя препятствиями, все из которых уменьшают его эффективность:

1. Увеличенный выброс
2. Уменьшенная оксигенация
3. Нехватка доступной жидкости, чтобы заполнить желудочки во время диастолы
4. Травма, которая приводит к тяжелой гипоксии и шоку также стимулирует воспалительные механизмы организма, далее усугубляя состояние. Если есть большое количество отека, расстояние между капиллярной стенкой и клеточной мембраной становится намного больше. Кислород должен пройти через стенку капилляра, затем через интерстициальную жидкость, и наконец через клеточную мембрану.

 Осложнения шока (Complications of Shock)

 Мед. работники часто упускают из виду, что медицинская помощь, оказанная на догоспитальном этапе, может изменить курс и результат лечения на госпитальном этапе. Неспособность опознать шок и начать необходимое лечение на надогоспитальном этапе может удлинить пребывание пациента в больнице.

 Острый респираторный дистресс-синдром, ОРДС (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

 Возникает в результате повреждения стенки капилляров в легких, ведущего к проникновению жидкости в интерстициальное пространство и альвеолы. Это усложняет диффузию кислорода через альвеолярные стенки в капилляры и мешает связыванию эритроцитов. ОРДС представляет собой некардиогенный легочный отек и состояние пациента обычно не улучшается путем диуретической терапии.

 

 Острая почечная недостаточность (AcuteRenalFailure)

 Это нарушение кровоснабжения почек в результате неадекватной терапии шока, ведущее к удлинению шока, может привести к временной или постоянной почечной недостаточности.

 

 Гематологическая недостаточность (HematologicFailure)

 Термин коагулопатия означает повреждение нормальных свойств свертывания. Это может произойти вследствие гипотермии, низкой выработки энергии или недостаточного питания этих клеток или снижения количества свертывающих субстанций так как они расходуются на контролирование кровотечения.

 

 Печеночная недостаточность (HepaticFailure)

 Это тяжелое поражение печени редко встречающееся осложнение пролонгированного шока.

 

 Множестванная или системная недостаточность (MultipleOrganFailure)

 Недостаточность одной из основных систем организма связана со смертностью ок. 40%. Когда происходит недостаточность или поражение системы органов, состояние шока еше более усугубляется. Когда наступает недостаточность четырех систем органов, смертность достигает ок. 100%.

 Осмотр (Assessment)

 Оценка состояния шока у пациента требует проверки отдельных систем или органов для определения наличия шока.

 Первичный осмотр – это общая оценка состояния как можно большего количества органов и систем. Целью является найти любые нарушения, который могут указывать на наличие анаэробного метаболизма. Одновременная оценка состояния является непрерывной частью осмотра пациента. Эта оценка далается автоматически (неосознанно), так как оказывающий догоспитальную помощь должен уметь непрерывно собирать и анализировать информацию о состоянии пациента.

 

 Нижеуказанные признаки указывают на необходимость непрерывного подозрения жизнеугрожающего состояния:

• Легкая тревога, прогрессирующая в помрачение или изменение сознания
• Легкое тахипноэ, ведущее к частому, осложненному дыханию
• Легкая тахикардия, прогрессирующая в выраженную тахикардию
• Ослабленный радиальный пульс, прогрессирующий в отсутствие радиального пульса
• Бледный или цианотичный цвет кожи
• Время заполнения капилляров дольше, чем две секунды